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哮喘疑难病例讨论记录范文

病史汇报

患者王某，女，36岁，已婚，公司行政主管，因“反复喘息、咳嗽8年，加重伴夜间憋醒1月”于2023年9月12日收入呼吸与危重症医学科。

现病史：患者2015年无明显诱因出现发作性喘息、咳嗽，以夜间及接触冷空气后为著，外院查肺功能提示“支气管激发试验阳性（PD20-FEV1=3.2μmol），FEV1占预计值78%”，诊断“支气管哮喘（轻度持续）”，予沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg，2吸/日）规律吸入，症状控制可，偶有咳嗽，未再出现喘息。2020年因工作压力增大，症状频率增加，每月发作2-3次，伴胸闷，调整为布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，2吸/日），加用孟鲁司特钠10mg/日口服，症状部分缓解。2023年8月起无明确诱因喘息加重，夜间常因憋醒需坐起，每日使用沙丁胺醇气雾剂4-6次（既往每月＜2次），伴咳少量白色黏痰，无发热、胸痛、咯血，外院予甲泼尼龙40mg/日静脉滴注5天，症状缓解不显著（用药期间仍有夜间憋醒），遂转诊我院。

既往史：过敏性鼻炎10年（春秋季发作，表现为鼻痒、喷嚏，未规律治疗）；否认高血压、糖尿病、心脏病史；无手术及输血史。

个人史：从事行政工作，长期接触打印机、复印机；否认吸烟史，偶饮酒；养宠物猫2年（2022年起）。

家族史：母亲有“过敏性鼻炎”史，父亲体健；否认哮喘、结核等家族遗传病史。

入院前用药：布地奈德福莫特罗（160/4.5μg，2吸/日）、孟鲁司特钠（10mg/日）、沙丁胺醇气雾剂（按需使用）。

入院体格检查

T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；神清，端坐呼吸，口唇无发绀，无三凹征；双肺呼吸音粗，双肺满布呼气相哮鸣音，未闻及湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；神经系统查体未见异常。

辅助检查（入院24小时内）

1.血常规：白细胞7.8×10?/L（中性粒细胞58%，淋巴细胞28%，嗜酸性粒细胞12%，绝对值0.94×10?/L）；血红蛋白125g/L；血小板280×10?/L。

2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）5mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原（PCT）0.03ng/mL（正常＜0.05ng/mL）。

3.血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?36mmHg，HCO??23mmol/L，SpO?95%。

4.肺功能（入院后3天，症状稍缓解时）：FEV1占预计值62%，FEV1/FVC68%；支气管舒张试验阳性（FEV1改善率18%，绝对值增加350mL）；PEF昼夜变异率32%（正常＜20%）。

5.呼出气一氧化氮（FeNO）：58ppb（正常＜25ppb）。

6.过敏原筛查（血清特异性IgE）：猫毛（+++）、尘螨（++）、蟑螂（+）；总IgE420IU/mL（正常＜100IU/mL）。

7.胸部CT：双肺透亮度增高，双肺散在小叶中心性结节影，无实变、胸腔积液及淋巴结肿大。

8.痰细胞学检查：嗜酸粒细胞比例35%（正常＜2%）。

初步诊断与难点分析

初步诊断：支气管哮喘（重度持续，急性发作期）；过敏性鼻炎。

难点：患者规律使用ICS/LABA（布地奈德福莫特罗）联合白三烯调节剂（孟鲁司特）治疗，仍存在激素抵抗（静脉甲泼尼龙疗效差），且夜间症状控制不佳，需明确是否存在：①治疗依从性差；②合并其他疾病（如变应性支气管肺曲霉病、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘）；③特殊类型哮喘（如嗜酸粒细胞性哮喘、激素抵抗性哮喘）；④环境因素持续暴露（如宠物猫、办公环境过敏原）。

病例讨论记录

主持人（呼吸科主任医师李某）：本例为中年女性，哮喘病史8年，近期症状加重且对激素反应不佳，属于疑难病例。请各位结合检查结果，分析可能原因及下一步诊疗方案。

住院医师张某（汇报病例重点）：患者存在以下特点：①哮喘控制水平差（根据GINA2023，症状评分ACT14分，属于未控制）；②嗜酸粒细胞持续升高（血嗜酸粒细胞0.94×10?/L，痰嗜酸粒细胞35%）；③FeNO显著升高（58ppb），提示Th2型炎症活跃；④存在明确过敏原暴露（猫毛、尘螨）；⑤激素治疗反应差（静脉甲泼尼龙40mg×5天未显著缓解）。需警惕激素抵抗性哮喘可能，但需排除依从性问题。

主治医师王某：首先需确认患者用药依从性。追问病史：患者诉“每日按时吸入药物，未漏用”，但进一步询问吸入技术：患者使用布地奈德福莫特罗时，常未深吸气后屏气，可能存在吸药方法错误，导致药物沉积不足。此外，环境控制是否到位？患者虽知对