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剖宫产术后护理查房记录

查房时间：____年____月____日____时____分

查房地点：____病房____床

主查人：____（职称：____）

参加人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）、____（职称/职务）等共____人

查房主题：剖宫产术后产妇康复护理要点及新生儿护理，预防产后出血、切口感染等并发症

患者基本信息：姓名____，性别女，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日，主诉“停经____周，腹痛____小时，胎心异常____分钟”。入院诊断：孕____产____，孕____周头位，胎儿宫内窘迫（或其他剖宫产指征：如骨盆狭窄、胎位异常等），于____年____月____日行“子宫下段剖宫产术”，术中顺利娩出一____性新生儿，体重____g，Apgar评分____分，术中出血约____ml，无产后出血、羊水栓塞等并发症。目前术后第____天，生命体征平稳，腹部切口无红肿渗液，恶露量中等、色暗红、无异味，已排气，可进半流质饮食，正常哺乳。

一、病例汇报（责任护士汇报）

1.现病史：患者孕期规律产检，孕____周开始定期监测胎心、胎动，无妊娠期高血压、糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症等并发症，孕期平顺。____小时前出现不规律宫缩，伴下腹部坠胀，____分钟前胎心监护提示胎心波动异常（或其他指征），经产科医生评估，具备剖宫产指征，完善术前准备后，于____时____分行子宫下段剖宫产术，手术过程顺利，逐层切开皮肤、皮下组织、腹膜，取出胎儿及附属物，缝合子宫及腹部切口，术中出血约____ml，术后给予缩宫素、抗生素等药物治疗，安返病房。自发病以来，患者术前精神可，食欲正常，术后精神尚可，术后____小时排气，目前可进半流质饮食，睡眠欠佳（因切口疼痛、夜间哺乳），大小便正常，已正常哺乳，新生儿吃奶可、哭声响亮。

2.既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史（除本次剖宫产外），否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定完成。

3.体格检查：T____℃，P____次/分，R____次/分，BP____mmHg。神志清楚，精神尚可，面色红润，无贫血貌，腹平软，下腹部可见一长约____cm横切口（或纵切口），切口敷料干燥、无红肿、无渗血渗液，压痛轻微，子宫底位于脐下____指，质硬，无压痛，恶露量中等、色暗红、无异味。双侧乳房充盈，无红肿、压痛，乳头无皲裂。心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。新生儿查体：T____℃，P____次/分，R____次/分，体重____g，神志清楚，哭声响亮，全身皮肤红润，无黄疸、皮疹，前囟平软，张力正常，四肢活动灵活，吸吮有力，大小便正常。

4.辅助检查：术前血常规：白细胞____×10?/L，血红蛋白____g/L；胎心监护：提示胎心异常（或正常，结合剖宫产指征）；B超：提示胎儿双顶径____cm，羊水指数____cm，胎盘成熟度____级。术后血常规：白细胞____×10?/L，血红蛋白____g/L（评估有无贫血）；尿常规：无异常。

5.治疗及护理现状：目前给予二级护理，饮食从流质逐步过渡到半流质，指导按需哺乳；静脉输注抗生素预防感染、缩宫素促进子宫收缩、营养支持等治疗；护理上给予腹部切口护理、子宫收缩及恶露观察、母乳喂养指导、疼痛护理、口腔护理、活动指导等；新生儿给予保暖、脐部护理、喂养指导、大小便观察等。目前患者无明显不适，切口愈合可，子宫收缩正常，恶露无异常，新生儿生命体征平稳，吸吮正常，无并发症迹象。

二、护理评估（主查人提问+集体讨论）

（一）产妇评估

主查人提问：该患者剖宫产术后第____天，需重点关注哪些核心康复指标？如何早期识别产后出血、切口感染等常见并发症？

讨论总结：需重点关注产妇生命体征（尤其是血压、心率，警惕产后出血；体温警惕切口感染、产褥感染）、子宫收缩情况（宫底高度、硬度、压痛）、恶露（量、色、味、性状）、腹部切口愈合情况（有无红肿、渗血、渗液、硬结、疼痛）、排气排便情况（评估胃肠功能恢复）、乳房情况（有无充盈、红肿、压痛，乳头有无皲裂）；早期识别并发症：产后出血表现为宫底升高、质软、压痛，恶露量突然增多、色鲜红，伴头晕、心慌、血压下降；切口感染表现为切口红肿热痛、渗液浑浊有异味，体温持续升高；下肢静脉血栓表现为双下肢不对称肿胀、疼痛、皮肤温度升高。

（二）新生儿评估

重点评估新生儿生命体征（体温、呼吸、心率）、喂养情况（吸吮力度、吃奶量）、大小便（次数、性状）、脐部情况（有无红肿、渗血、异味）、皮肤黄疸情况（有无黄疸、黄疸范围及程度）；观察新生儿精神状态，是否有烦躁、嗜睡、哭声微弱、反应差等异常表现，评估新生儿适应外界环境的能