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麻醉科病历书写规范手册

第一章总则

1.1制定目的

为规范麻醉科病历书写行为，保障病历书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范，依据《中华人民共和国卫生行业标准WS329—2024麻醉记录单标准》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合麻醉科临床工作特点，制定本手册。本手册适用于各级各类医疗卫生机构麻醉科医务人员（含麻醉医师、麻醉护士、实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员）的病历书写工作，是麻醉科病历质量控制、医疗责任落实及医疗安全保障的重要依据。

1.2核心原则

麻醉科病历书写必须遵循以下核心原则，全程体现麻醉诊疗的专业性和可追溯性：

客观真实：如实记录患者病情、麻醉操作、诊疗措施及病情变化，严禁虚构、篡改、伪造病历内容，所有记录均需有事实依据。

准确规范：使用规范的医学术语、通用外文缩写（无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文），文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，符合WS329—2024标准的各项技术要求。

及时完整：按照规定时限完成各项病历书写，不拖延、不遗漏，涵盖麻醉术前评估、术中监测、术后恢复等全流程关键信息，确保病历内容的完整性和连续性。

责任明确：病历书写实行“谁书写、谁负责”原则，各级医务人员需在职责范围内完成病历书写、审阅、修改及签名，确保责任可追溯。

安全保密：严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息、病情及诊疗相关内容，规范病历的保管、借阅、查阅流程，防止病历丢失或信息泄露。

1.3适用范围

本手册适用于麻醉科所有诊疗相关病历的书写，包括但不限于：麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉小结、麻醉后恢复室（PACU）记录、术后镇痛记录、麻醉并发症记录、特殊麻醉（如小儿麻醉、老年麻醉、重症麻醉、产科麻醉等）专项记录，以及与麻醉相关的辅助检查、会诊记录、病程记录等。

第二章病历书写基本要求

2.1书写工具与字迹

1.手写病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔，确保字迹清晰可辨，符合长期保存要求。

2.书写所用墨水、圆珠笔油墨和复写纸等字迹材料的耐久性，应符合DA/T16《档案字迹材料耐久性测试法》的相关规定。

3.打印的麻醉记录单应按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名；医疗机构应统一打印病历的纸张、字体、字号及排版格式，打印字迹需清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。

2.2书写规范

1.病历书写应使用中文简体，避免使用异体字、错别字；医学术语需规范，避免口语化、模糊化表述，例如“血压偏高”应具体记录为“血压150/95mmHg”。

2.日期和时间记录：麻醉记录使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用公元纪年，包括年月日和24h制时间，精确到时、分；涉及麻醉开始、结束、用药、操作等关键时间点，需准确记录，不得遗漏。

3.页码标注：麻醉记录单需标注“第×页共×页”，多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数；单页记录不能满足要求时，应另附页书写，附页需完整填写手术方式、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、麻醉护士、巡回护士等项目，术前特殊情况、麻醉小结等核心内容只需记录一次。

4.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，同时注明修改人签名和修改时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；已完成录入打印并签名的麻醉记录单不得修改。

2.3签名要求

1.麻醉病历需由具备执业资格的医务人员签名，签名应清晰可辨，不得代签、漏签；麻醉记录单由相应麻醉医师签名，实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的麻醉记录单，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录单的责任，修改后需签名并注明修改时间，确保病历质量。

3.麻醉记录单中的手术医师、麻醉医师、麻醉护士、巡回护士等信息，需如实填写姓名，顺序符合临床规范（如手术医师按术者、第一助手、第二助手顺序填写，麻醉医师按主要麻醉医师、助手顺序填写）。

2.4电子病历要求

电子病历中麻醉记录部分的内容要求，与本手册及WS329—2024标准第6章的要求一致；电子病历的录入、修改、签名、保存等，需符合电子病历管理相关规定，确保电子病历的真实性、完整性、安全性，具备可追溯性。

第三章麻醉科核心病历书写规范

3.1麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录是麻醉医师在术前对患者进行评估后书写的记录，应在术前24小时内完成（急诊手术可在术前即刻完成），核心内容包括：

3.1.1患者一般信息

准确记录患者姓名、性别、年龄、身高、体重、身体质量指数（BMI）、科别、病房、病历号等信息，与病历首页内容一