取钢板的术后护理查房.docVIP

右尺桡骨骨折术后内固定取出术护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月25日10:00

查房地点：骨科病房302室

患者信息：

姓名：李华

性别：男

年龄：35岁

床号：302-2

住院号：2025120035

诊断：右尺桡骨骨折术后内固定取出术后第一天

手术日期：2025年12月24日

手术方式：右尺桡骨骨折术后内固定取出术

主刀医生：张医生

责任护士：王护士

二、患者病情汇报

（一）术前情况

患者因“右尺桡骨骨折术后1年”入院，1年前因外伤致右尺桡骨骨折，在外院行切开复位内固定术，术后恢复良好。本次入院拟行内固定取出术。

（二）术后情况

患者于昨日在臂丛麻醉下行右尺桡骨骨折术后内固定取出术，手术顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。今日为术后第一天，患者生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无明显红肿。右上肢石膏托外固定，末梢血运良好，感觉及运动功能正常。患者诉伤口疼痛，VAS评分3分，可耐受。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无明显红肿。

肢体情况：右上肢石膏托外固定，末梢血运良好，感觉及运动功能正常。

疼痛情况：VAS评分3分，可耐受。

饮食情况：患者食欲良好，今日已进食流质饮食。

睡眠情况：患者睡眠良好。

排泄情况：患者大小便正常。

（二）心理评估

患者对手术效果及术后恢复情况较为关注，存在轻度焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家属对患者关心照顾，支持患者治疗。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤有关。

护理措施：

评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时评估一次。

指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，分散患者注意力。

（二）有感染的风险

护理问题：与手术切口有关。

护理措施：

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

遵医嘱给予抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。

指导患者保持伤口周围皮肤清洁，避免搔抓伤口。

密切观察患者体温变化，如有发热及时报告医生。

（三）有皮肤完整性受损的风险

护理问题：与石膏托外固定有关。

护理措施：

观察石膏托边缘皮肤情况，如有红肿、破损及时处理。

指导患者保持石膏托清洁干燥，避免石膏托受潮。

协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压。

指导患者进行肢体功能锻炼，促进血液循环。

（四）焦虑

护理问题：与担心手术效果及术后恢复有关。

护理措施：

与患者及家属沟通，了解患者焦虑原因。

向患者及家属讲解手术过程及术后恢复情况，减轻患者焦虑情绪。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

介绍成功案例，增强患者信心。

（五）知识缺乏

护理问题：与缺乏术后康复知识有关。

护理措施：

向患者及家属讲解术后康复知识，包括饮食、休息、功能锻炼等。

指导患者进行肢体功能锻炼，如握拳、伸指等，促进肢体功能恢复。

发放康复指导手册，供患者及家属参考。

定期评估患者康复情况，及时调整康复计划。

五、护理效果评价

（一）疼痛

患者疼痛程度减轻，VAS评分降至2分。

（二）感染

伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无明显红肿，体温正常。

（三）皮肤完整性

石膏托边缘皮肤无红肿、破损。

（四）焦虑

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗护理。

（五）知识缺乏

患者及家属能够掌握术后康复知识，能够正确进行肢体功能锻炼。

六、查房总结

本次护理查房针对右尺桡骨骨折术后内固定取出术患者的护理问题进行了讨论，制定了相应的护理措施，并对护理效果进行了评价。通过本次查房，提高了护士对该类患者的护理水平，为患者提供了更优质的护理服务。在今后的护理工作中，应继续加强对患者的病情观察，及时发现问题并解决问题，促进患者早日康复。