2026年可疑医疗器械不良事件报告表.docx

2026年可疑医疗器械不良事件报告表

第一章事件基础信息

1.1报告主体

报告单位：××省××市××医院医学工程部

报告人：临床工程师张×（工号E2022-017）

报告时间：2026-03-1914:27

首次获知时间：2026-03-1809:05

1.2患者信息（去标识化）

性别：女

年龄区间：50–55岁

体重区间：55–60kg

既往病史：2型糖尿病（病程8年）、高血压（Ⅱ级，药物控制可）

1.3器械信息

产品名称：一次性使用胰岛素泵输注管路（含储药器）

注册证号：国械注准20243150098

型号规格：IPF-Ⅱ-80cm

批号：T25F08

序列号：25F08-