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病毒性脑炎诊疗规范

一、参考论著或指南

1.《临床诊疗指南-神经病学分册》（人民卫生出版社，中华医学会编著）

2.《神经内科疾病诊疗指南》（科学出版社第3版）

3.《神经病学》（人民卫生出版社，第9版））

4.?关鸿志.病毒性脑炎的诊治[J].中华神经科杂志，55(7)：747-754.

二、概述及临床表现

脑炎(encephalitis)是脑实质的弥漫性或者多灶性炎性疾病的统称。病毒性脑炎（viralencephalitis）是指病毒感染引起的中枢神经系统感染性脑炎，为神经科较常见的急症、危重症之一，需要及时诊断与治疗。病毒性脑炎的发病率因人群、地域和季节而不同，占脑炎患者的20%~50%。导致病毒性脑炎的病毒具有神经侵袭性或者嗜神经性。神经侵袭性病毒可分为DNA病毒与RNA病毒，前者以单纯疱疹病毒脑炎（HerpesSimplexVirusEncephalitis，HSE）最为常见，RNA病毒中的黄病毒（如流行性乙型脑炎病毒）和肠病毒等导致的脑炎在临床也不少见。

病毒性脑炎的临床表现取决于神经系统受累的部位、病毒致病程度及患者的免疫反应，主要的症状有发热、头痛、恶心呕吐、精神行为异常、认知功能障碍等，可伴随癫痫发作，严重者可出现意识障碍。

三、诊断

（一）诊断依据

1.诊断流程：病毒性脑炎的诊断需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图检查等结果，首先确定其患有脑炎，继而通过病毒核酸检测等病毒鉴定实验方可确诊（表1）。

2.辅助检查

（1）脑脊液检查：检查项目包括脑脊液压力、外观、常规（细胞计数）、细胞学、生化。脑脊液白细胞计数与细胞学是判断脑脊液是否存在炎性细胞反应的重要依据。多数病毒性脑炎可见脑脊液白细胞计数升高（5×106/L），或脑脊液细胞学可见炎性细胞，一般以淋巴细胞升高为主，在急性期可有一过性中性粒细胞比例升高。流行性乙型脑炎患者脑脊液的中性粒细胞升高比较多见。免疫功能低下的患者在发生病毒性脑炎时，脑脊液炎性改变可能并不明显。脑脊液细胞学可以确定脑脊液炎性细胞的反应类型，有助于疾病的鉴别诊断与经验性治疗。此外，脑脊液细胞学检查如发现肿瘤细胞，可确诊脑膜恶性肿瘤。病毒性脑炎的脑脊液葡萄糖水平一般正常，脑脊液葡萄糖水平降低可见于化脓性、结核性、真菌性脑膜炎，脑膜型脑囊虫病，脑膜癌病与蛛网膜下腔出血等疾病。病毒性脑炎的脑脊液蛋白可轻度升高。

（2）病毒病原学检测：血常规、生化、病毒核酸聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）及血清抗体检测等常规检测，提示感染性疾病，有时可查见特异性病毒抗体对病因诊断有提示作用。

病毒核酸检测：采用PCR与宏基因组二代测序（metagenomicsnext-generationsequencing，mNGS）等方法，主要对脑脊液进行检查，也可以对脑组织等其他标本检测；一般而言，脑脊液mNGS检测到特异性病毒序列数≥3条时具有诊断意义。PCR是诊断疱疹病毒及肠道病毒感染的主要确诊实验，其敏感度及特异度可因病毒不同而异。mNGS具有广谱、无偏倚的优点，普及性较好，但费用较贵。对于病因未明的重症脑炎或者怀疑为罕见病原体、新发病原体感染的患者，可优先选择mNGS。

血清学检测：对诸多虫媒病毒性脑炎，包括流行性乙型脑炎、西尼罗病毒脑炎与蜱传病毒性脑炎等，以及麻疹病毒慢性感染导致的SSPE，血清学检查是重要的诊断实验。例如抗流行性乙型脑炎病毒抗体（IgM）阳性是该病的确诊实验。血清学检查对人类疱疹病毒CNS感染的诊断意义不大，单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）、水痘-带状疱疹病毒（varicellazostervirus，VZV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）及EB病毒（Epstein-Barrvirus）等病毒在人群中抗体阳性率较高，抗病毒抗体IgG滴度升高4倍以上具有回顾性诊断意义，但对病毒性脑炎在急性期的确诊缺少临床实用性。对于病因未明的脑炎，AE相关自身抗体检测属于一线病因检查项目，应与感染病原体检查联合使用，形成一体化的病因诊断流程，以利于AE与病毒性脑炎的鉴别诊断。

（3）神经影像学：头颅MRI与CT具有辅助定位诊断的作用，基于临床与神经影像学的脑炎临床综合征分型与不同病因有一定的对应关系，因此具有一定的病因（定性）诊断意义。头颅FLAIR对脑炎的脑实质病灶比较敏感，增强MRI有助于显示脑膜病变。头颅CT可以显示出血性病变和坏死性病变，单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）、阿米巴脑炎、霉菌感染可见出血坏死病变。头颅CT是急诊腰椎穿刺前必要的检查项目，有助于排除后颅窝占位等腰椎穿刺禁忌证。CT和MRI也可用于评估脑炎患者神经系统损害的程度、病