小儿中耳炎鼓膜修补术知情同意书.docx

小儿中耳炎鼓膜修补术知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________

一、患儿当前病情及诊断

经病史采集、耳部专科检查（耳内镜、纯音测听、声导抗）及颞骨高分辨率CT等辅助检查，患儿目前诊断为：慢性化脓性中耳炎（静止期）、鼓膜穿孔（_____型，大小约_____mm×_____mm，位置：紧张部/松弛部）、传导性听力下降（平均听阈约_____dB）。

患儿病史特点如下：反复耳