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结核性胸膜炎护理查房记录

查房主题：结核性胸膜炎患者的病情观察、胸腔穿刺护理及抗结核治疗护理优化

查房时间：____年____月____日____时____分

查房地点：____病房____床

主查人：____（职称：____）

参与人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）、____（职称/职务）等共____人

患者基本信息：姓名____，性别____，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日，主诉____（如：发热、胸痛、胸闷、呼吸困难____天），现病史：患者____天前无明显诱因出现____（具体症状，如低热、盗汗、乏力，伴右侧胸部刺痛，深呼吸及咳嗽时加重，活动后胸闷、气短），就诊于我院，完善胸部CT、胸腔积液检查、结核菌素试验（PPD）等相关检查，确诊为“结核性胸膜炎”，予胸腔穿刺抽液、抗结核、对症支持治疗，现病情平稳，为进一步优化护理方案行本次查房。既往史____（有无肺结核、结核接触史、高血压、糖尿病等基础疾病），专科评估：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____mmHg，神志清楚，精神尚可，胸廓对称/不对称，患侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊浊音/实音，呼吸音减弱/消失，无干湿性啰音；胸腔积液量____ml（少量/中量/大量），目前护理级别____，主要护理诊断：疼痛（胸痛）、气体交换受损、体温过高