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肾挫伤护理查房记录

查房时间：____年____月____日____时____分

查房地点：____病房____床

主查人：____（职称：____）

参与人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）、____（实习护士）等共____人

查房主题：肾挫伤患者的保守治疗护理及并发症预防

查房对象：患者____，性别____，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日

一、病例汇报（责任护士汇报）

1.主诉：腰部外伤后疼痛____小时/天，伴肉眼血尿/镜下血尿____小时/天。

2.现病史：患者缘于____小时/天前，因____（外伤原因，如车祸、摔伤、撞击等）致腰部受伤，伤后即出现腰部持续性钝痛，活动后加重，伴肉眼血尿/镜下血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无头晕、乏力、心慌，无肢体活动障碍，为求进一步诊治来院，门诊行泌尿系CT检查示：____侧肾挫伤（____级），无明显肾破裂及腹腔脏器损伤，门诊以“肾挫伤”收入院。自发病以来，患者精神、食欲可/差，睡眠可/差，大便正常，小便呈淡红色/鲜红色，体重无明显变化。

3.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肾脏疾病病史，否认手术、外伤史（除本次外伤外），否认输血史，否认药物过敏史、食物过敏史，预防接种史随当地。

4.体格检查：T____℃，P____次/分，R____次/分，BP____mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腰部____侧（受伤侧）压痛（+），无反跳痛，局部无明显肿胀、畸形，肾区叩击痛（+），腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，每分钟4次。双下肢无水肿，肢体活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅助检查：泌尿系CT（____年____月____日，本院）示：____侧肾实质挫伤，肾被膜完整/轻度膨隆，肾周少量积液，无明显肾破裂及尿外渗，双侧输尿管无扩张，膀胱未见异常；血常规：WBC____×10?/L，N____%，Hb____g/L（提示无明显贫血/轻度贫血）；尿常规：红细胞____/HP，白细胞____/HP，尿蛋白____，提示血尿；肝肾功能、凝血功能、心电图等检查均未见明显异常，排除手术禁忌，拟行保守治疗。

6.诊疗计划：卧床休息，绝对制动，给予止血、抗感染、补液、营养支持等对症支持治疗，密切监测生命体征、尿量及血尿变化，定期复查血常规、尿常规及泌尿系CT，观察病情变化，必要时转手术治疗。

7.目前病情：患者入院第____天，仍卧床绝对制动，生命体征平稳，T____℃，P____次/分，R____次/分，BP____mmHg，神志清楚，精神可，腰部疼痛较入院时缓解，疼痛评分为____分，小便颜色较前变浅/仍为淡红色，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹胀，无发热、寒战，无头晕、乏力，遵医嘱给予止血、抗感染、补液等治疗，各项护理措施已落实，复查尿常规示红细胞较前减少/无明显变化。

二、护理评估（主查人带领参与人员共同评估）

（一）症状与体征评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者疼痛评分为____分，疼痛部位主要为____侧腰部，为钝痛/胀痛，活动、翻身时疼痛加重，卧床休息后缓解，遵医嘱使用止痛药物后疼痛缓解/未缓解。

2.血尿评估：观察患者小便颜色、量，目前为淡红色/鲜红色/镜下血尿，24小时尿量约____ml，无血块，排尿时无疼痛、困难，血尿症状较入院时缓解/无明显变化。

3.皮肤评估：患者长期卧床，受压部位（骶尾部、髋部、足跟）皮肤完整，无发红、发紫、破溃，皮肤弹性可，无水肿，全身皮肤黏膜无黄染、出血点。

4.饮食与营养评估：患者目前流质饮食/半流质饮食/普通饮食，食欲可/差，进食后无恶心、呕吐、腹胀等不适，营养状况良好/一般，Hb____g/L，无明显贫血加重迹象。

5.排泄评估：患者卧床期间可自行排尿/留置导尿管，小便通畅，无尿频、尿急、尿痛；大便____天未排/正常，无便秘、腹泻，排便时无明显腹痛、出血。

6.心理评估：患者对肾挫伤的病情、治疗方案及预后认知程度较好/一般/较差，因卧床制动、担心病情加重（如肾破裂、出血不止）及预后，存在焦虑/担忧情绪，情绪稳定/不稳定，能配合治疗及护理/需进一步心理疏导。

（二）辅助检查评估

复查血常规：WBC____×10?/L，N____%，提示无感染/感染控制可；Hb____g/L，较入院时无明显下降/略有上升，提示无活动性出血；尿常规：红细胞____/HP，较入院时减少，提示血尿症状缓解；泌尿系CT（复查）示：肾挫伤较前无加重，肾周积液无增多，无尿外渗及肾破裂迹象。

（三）护理问题评估

结合病例及评估结果