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消化道出血介入栓塞术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

主管医师：__________职称：__________

一、患者当前病情及诊断

经病史采集、体格检查及辅助检查（包括但不限于血常规、凝血功能、胃镜/肠镜、腹部CT血管成像、选择性腹腔动脉造影等），目前您的病情诊断为：消化道出血（具体部位：上消化道/下消化道，如胃、十二指肠、空肠、回肠、结直肠等；病因考虑：消化性溃疡、血管畸形、肿瘤侵蚀、术后吻合口出血、门脉高压性胃病/食管胃底静脉曲张破裂出血等）。

消化道出血是消化内科及急诊科常见急症，主要表现为呕血、黑便、血便或隐匿性贫血（如头晕、乏力、面色苍白等）。若短时间内出血量较大（通常指24小时内出血量＞800ml或超过循环血容量的20%），可迅速导致失血性休克，出现血压下降、意识模糊、器官灌注不足（如少尿、心肌缺血）等危及生命的情况。即使出血量较小，慢性反复出血也可能导致严重贫血、营养不良及全身多器官功能损害。

目前您的出血情况经药物治疗（如质子泵抑制剂、生长抑素类似物）、内镜治疗（如止血夹、注射硬化剂、电凝/氩气凝固）等保守措施后仍未控制（或因病情紧急/内镜无法到达出血部位/患者无法耐受内镜检查），出血持续或有加重趋势