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2026年患者发生给药错误应急预案演练脚本及处理流程(2篇)

2026年患者发生给药错误应急预案演练脚本及处理流程（第一篇）

场景设定：三级甲等综合医院·肿瘤内科二病区

演练时间：2026年4月15日14:00—15:30

演练方式：情景模拟+实时复盘+专家点评

参演角色：

角色

姓名

职责

备注

责任护士A

林晓

当班管床护士

5年肿瘤科经验

责任护士B

陈卓

同组搭档

3年经验，正在规培化疗给药资质

患者

王兰

女，58岁，乳腺癌术后第3周期化疗

置有PICC导管

主管医生

赵鹏

副主任医师

当日值班

临床药师

李婧

静配中心药师

兼职临床药学

护士长

周颖

病区护理管理人

具备急救培训师资格

质控护士

吴霞

科室质控小组成员

负责演练记录

家属

王强

患者配偶

全程陪同

一、演练触发事件

14:00责任护士A与B在化疗药物双人核对环节，因电子系统闪退，改用纸质执行单。护士B误将相邻床号“16床”多柔比星60mg抄录为“18床”王兰，护士A在“三查八对”时仅口头复述床号，未反向核对腕带二维码，导致高危化疗药物错误带入病房。

二、错误给药瞬间

14:07护士B在PICC接口处已连接输液管路，化疗泵已启动。患者家属发现输液袋标签打印姓名与腕带不符，立即提出质疑。护士A瞬间意识到错误，立即关闭化疗泵，但预估已进入患者体内约3ml（≈1.5mg多柔比星）。

三、现场紧急处置

1.立即停止输注，保留静脉通路，更换0.9%氯化钠100ml冲管。

2.护士A大声呼叫：“18床给药错误，启动蓝色代码（用药错误）”，按下床头呼叫器三次长按。

3.护士B同步记录：药物名称、剂量、已入量、停止时间、发现人。

4.主管医生1分钟到场，评估生命体征：BP138/82mmHg，HR92次/分，SpO?98%，无过敏反应。

5.医生下达医嘱：

①静脉推注地塞米松10mg；

②快速静滴5%碳酸氢钠125ml碱化尿液；

③给予高分子右旋糖酐500ml水化，维持尿量＞200ml/h；

④抽血急查心肌酶、cTnI、BNP、全血细胞计数、肝肾功能。

6.护士长14:10到场，启动“给药错误Ⅱ级事件”上报，电话通知医务科、护理部、静配中心、化疗安全小组。

7.临床药师14:12到场，携带多柔比星中毒专册，建议加用右雷佐生（ICRF-187）500mg/m2，于错误发生后6小时内静脉输注，保护心肌。

8.心理支持：护士A向患者及家属鞠躬致歉，使用“SBAR+情感”沟通模板：

S（现状）：“阿姨，我们确认把16床的药误给您3ml。”

B（背景）：“这是化疗药多柔比星，对心脏有毒性。”

A（评估）：“目前您生命体征平稳，我们已用解毒药和水化。”

R（建议）：“接下来24小时我们会持续心电监护，请您配合记录尿量。”

9.家属情绪安抚：护士长邀请家属到谈话室，提供茶水，告知医院“先救治后追责”原则，签署《用药错误知情告知书》。

四、信息上报与封存

1.电子系统：护士A在“护理不良事件”模块勾选“已发生伤害”，填写“错误发现人、发现阶段、已入量、干预措施”，系统自动生成事件编18-A。

2.物理封存：

封存项目

封存方式

封存人

时间

剩余药液+输液袋

无菌密封袋-80℃冰箱

质控护士

14:15

输液管路、化疗泵

无菌袋+标签

护士B

14:16

纸质执行单

拍照+原件封存

护士长

14:18

3.监控调取：IT工程师截取13:55—14:10走廊、治疗室、病房三段视频，拷贝至加密U盘。

五、后续追踪

1.6小时内完成右雷佐生解毒疗程，动态监测cTnI保持＜0.04ng/ml。

2.24小时内由护理部组织根因分析（RCA）会议，鱼骨图显示“人员、设备、环境、管理”四根主骨，共找出末端因素11条，其中“关键根因”3条：

a.电子系统闪退无应急回退机制；

b.化疗纸质单无颜色警示；

c.双人核对流于口头。

3.一周内修订《化疗给药六步核查》制度，新增“腕带反向扫码+语音播报”环节；静配中心在化疗袋标签增加“红底白字高危标”。

4.患者于第3日顺利出院，心脏超声EF63%，无迟发性心衰。医院承担全部住院延期费用，家属接受道歉，未提出法律诉求。

六、演练复盘金句

发言人

金句

启示

主管医生

“错误一旦启动，时间永远站在患者这边，快一秒，毒性少一分。”

速度是救治第一要素

护士长

“道歉不是责任划分，而是风险降温。”

情感账户先存后取

临床药师

“解毒药是补救，不是护身符。”

系统改进才是根本

七、处理流程图（文字版）

发现→停止→呼救→评估→解毒→上报→封存→追踪→改进

（每节点均设≤3分钟时限，超时自动升级至医疗安全办）

2026年患者发生给药错误应急预案演练脚本及处理流程（第二篇）

场景设定：二级甲等妇