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妇产科医疗质量与安全管理工作计划

第一章总则与目标定位

1.1法律与政策依据

《医疗质量管理办法》（国家卫健委令第5号）、《医疗纠纷预防与处理条例》（国务院令第701号）、《母婴保健法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《三级医院评审标准（2022版）》及省、市卫健委年度考核细则，为本计划唯一合规性来源。

1.2年度核心目标

（1）孕产妇死亡率≤8/10万，围产儿死亡率≤5‰，阴道分娩产后出血率≤3%，剖宫产率≤35%。

（2）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）数据上报及时率100%，关键字段完整率≥99%。

（3）重大医疗纠纷（Ⅲ级及以上）零发生；一般纠纷同比下降20%。

（4）抗菌药物使用前微生物送检率≥95%，剖宫产预防用抗菌药物合理率≥98%。

（5）患者满意度≥92%，员工职业暴露发生率≤0.5例/100人·年。

第二章组织与职责

2.1三级质控网络

（1）决策层：院级“妇产科质量与安全管理委员会”（简称“院妇委会”），主任委员由分管副院长担任，委员含医务部、护理部、院感科、输血科、麻醉科、ICU、信息科、法务科、财务科、患者服务部。

（2）控制层：科室“质量与安全管理小组”（QMT），科主任为第一责任人，下设医疗、护理、院感、病案、药事、设备6个质控员。