细胞治疗风险告知知情同意书.docx

细胞治疗风险告知知情同意书

一、细胞治疗基本信息说明

本治疗方案为[具体细胞类型]（如间充质干细胞、CAR-T细胞等，需根据实际方案替换）治疗[具体疾病名称]（如难治性自身免疫病、血液系统恶性肿瘤等），属于[自体/异体]细胞治疗技术。以下为关键信息说明：

（一）细胞来源与制备流程

1.细胞来源：本治疗使用的细胞来源于[患者自体/健康供体（需说明供体筛选标准，如年龄、健康检查指标等）]。若为异体来源，供体已通过严格筛查，包括但不限于传染病（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）血清学检测、血常规及生化指标评估、遗传背景筛查（如HLA配型，视具体治疗类型而定），确保供体细胞无潜在感染或遗传