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消化道出血疑难病例讨论记录范文

时间：2023年10月15日14:30-16:30

地点：XX医院消化内科示教室

主持：张XX（消化内科主任，主任医师）

参与人员：消化内科李XX副主任医师、王XX主治医师、肝病科赵XX主任医师、介入科钱XX副主任医师、外科孙XX副主任医师、住院医师周XX及规培医师等。

一、病史汇报（住院医师周XX）

患者男性，58岁，因“反复黑便2周，呕血1次”于2023年10月8日收入院。

现病史：患者2周前无明显诱因出现黑便，3-4次/日，成形，量约50-100g/次，无腹痛、反酸、烧心，无头晕、心悸。自行服用“胃药”（具体不详）无缓解。10月7日上午进食稀饭后突发呕血1次，为暗红色液体，含少量血凝块，量约300ml，伴头晕、乏力、出冷汗，无晕厥。急诊至外院就诊，查血红蛋白（Hb）72g/L，予禁食、抑酸（奥美拉唑80mg静推+8mg/h维持）、生长抑素（250μg/h维持）、补液及输注红细胞2U后，仍有间断黑便（2次/日，量约50g/次），为进一步诊治转至我院。病程中，患者精神萎靡，尿量减少（约500ml/日），无发热、皮肤黄染加重，无意识障碍。

既往史：乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；5年前因“腹胀、尿少”诊断为“乙肝肝硬化失代偿期”（具体Child-Pugh评分不详），曾间断口服“恩替卡韦”抗病毒、“螺内酯+呋塞米”利尿治疗，未定期复查。否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗凝药服用史；无酗酒史。

个人史：务农，否认吸烟史，偶饮少量米酒（每月1-2次）；否认疫水接触史。

家族史：父母已故（死因不详），兄妹体健，无遗传性肝病及消化道肿瘤家族史。

二、体格检查

T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg（去甲肾上腺素维持下）；神志清楚，精神差，贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，颈部及前胸部可见3枚蜘蛛痣，肝掌（+）；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆，腹壁静脉曲张（海蛇头征+），全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质硬，无触痛；移动性浊音（+）；肠鸣音6次/分，未闻及血管杂音；双下肢中度凹陷性水肿；扑翼样震颤（-）。

三、辅助检查（截至讨论前）

实验室检查（2023年10月8日我院急诊）：

-血常规：Hb68g/L↓（正常130-175g/L），RBC2.2×1012/L↓，PLT55×10?/L↓（正常125-350×10?/L）；WBC3.2×10?/L↓（正常3.5-9.5×10?/L）。

-肝功能：ALT89U/L↑（正常0-40U/L），AST76U/L↑（正常0-40U/L），ALB28g/L↓（正常40-55g/L），TBil56μmol/L↑（正常3.4-17.1μmol/L），DBil32μmol/L↑；γ-GT120U/L↑（正常10-60U/L）。

-凝血功能：PT18.5s↑（正常11-14s），INR1.5↑（正常0.8-1.2），APTT45s↑（正常25-36s）。

-乙肝病毒学：HBsAg（+），HBeAg（-），HBcAb（+）；HBV-DNA2.1×10?IU/ml↑（正常20IU/ml）。

-肾功能：Scr110μmol/L↑（正常59-104μmol/L），BUN12.5mmol/L↑（正常3.2-7.1mmol/L）。

-肿瘤标志物：AFP18ng/ml（正常20ng/ml），CEA、CA19-9正常。

影像学检查：

-腹部增强CT（2023年10月9日）：肝硬化，肝右叶小结节（直径约0.8cm，动脉期轻度强化，门脉期廓清，考虑再生结节可能）；脾大（长径15cm）；门静脉主干内径1.6cm，血流速度减慢（12cm/s，正常15-25cm/s）；脾静脉迂曲扩张（内径1.2cm）；腹腔积液（中量）；食管下段及胃底周围见多条侧支血管影。

内镜检查（2023年10月9日）：

-食管：距门齿25-35cm可见4条蓝色静脉曲张，呈蛇形，直径约3-5mm（G2级），表面未见红色征（RC-）。

-胃：胃底黏膜充血水肿，未见明显静脉曲张及溃疡；胃体黏膜广泛充血，散在点片状糜烂，未见活动性出血；胃窦黏膜红白相间，以红为主，未见溃疡及肿物；幽门圆，开放好。

-十二指肠：球部黏膜充血，降部未见异常。

-诊断：食管静脉曲张（G2级，RC-）；门脉高压性胃病（PHG，中度）。

四、初步诊断

1.上消化道出血（病因待明确：门脉高压性胃病？食管静脉曲张隐性出血？）

2.乙