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饮食习惯与生活方式调查表

个人基本信息

类别

具体内容

姓名

[请填写您的姓名]

性别

[男/女]

年龄

[请填写您的年龄]

职业

[请填写您的职业]

身高（cm）

[请填写您的身高]

体重（kg）

[请填写您的体重]

是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、高血脂等）

[是/否，如果是，请注明具体疾病]

家族中是否有慢性疾病史

[是/否，如果是，请注明具体疾病]

饮食习惯调查

用餐频率

问题

选项

备注

您每天通常吃几餐？

A.2餐B.3餐C.4餐及以上

请简要描述您的用餐时间：[具体用餐时间]

您是否有吃夜宵的习惯？

A.经常吃B.偶尔吃C.从不吃

如果经常或偶尔吃，一般吃什么：[具体食物]

主食选择

问题

选项

备注

您平时主食以什么为主？（可多选）

A.大米B.面食（如馒头、面条、饺子等）C.粗粮（如玉米、红薯、燕麦等）D.其他（请注明）：[具体食物]

主食占每餐食物的比例大概是多少：[请大致填写比例]

您是否会注意主食的粗细搭配？

A.总是注意B.偶尔注意C.从不注意

-

蔬菜水果摄入

问题

选项

备注

您每天吃蔬菜的频率是？

A.每天都吃B.每周4-6天吃C.每周1-3天吃D.几乎不吃

每天蔬菜摄入量大概是多少克：[请大致填写克数]

您偏好的蔬菜烹饪方式是？（可多选）

A.清蒸B.水煮C.炒D.油炸E.烧烤F.其他（请注明）：[具体方式]

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您每天吃水果的频率是？

A.每天都吃B.每周4-6天吃C.每周1-3天吃D.几乎不吃

每天水果摄入量大概是多少克：[请大致填写克数]

您是否会购买反季节蔬菜水果？

A.经常购买B.偶尔购买C.从不购买

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肉类及蛋白质摄入

问题

选项

备注

您每周吃红肉（如牛肉、羊肉、猪肉）的次数是？

A.每天都吃B.每周4-6次C.每周1-3次D.几乎不吃

每次红肉摄入量大概是多少克：[请大致填写克数]

您每周吃白肉（如鸡肉、鱼肉、虾肉）的次数是？

A.每天都吃B.每周4-6次C.每周1-3次D.几乎不吃

每次白肉摄入量大概是多少克：[请大致填写克数]

您是否会吃豆制品来补充蛋白质？

A.每天都吃B.每周4-6天吃C.每周1-3天吃D.几乎不吃

常吃的豆制品有哪些：[具体食物]

油脂摄入

问题

选项

备注

您平时做饭使用的油主要是？（可多选）

A.花生油B.大豆油C.玉米油D.橄榄油E.其他（请注明）：[具体油类]

每天用油量大概是多少克：[请大致填写克数]

您是否会注意控制油脂的摄入量？

A.总是注意B.偶尔注意C.从不注意

-

盐和糖摄入

问题

选项

备注

您是否觉得自己的饮食口味偏咸？

A.是B.否

您是否会主动购买低钠盐：[是/否]

您平时吃甜食（如糖果、蛋糕、甜饮料等）的频率是？

A.每天都吃B.每周4-6天吃C.每周1-3天吃D.几乎不吃

平均每天甜食的摄入量大概是多少：[请大致描述]

饮品选择

问题

选项

备注

您每天会喝多少水？

A.少于1000mlB.1000-1500mlC.1500-2000mlD.2000ml以上

您喝水的主要时间段是：[具体时间段]

您平时除了水，还经常喝什么饮品？（可多选）

A.茶B.咖啡C.牛奶D.果汁E.碳酸饮料F.其他（请注明）：[具体饮品]

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在外就餐情况

问题

选项

备注

您平均每周在外就餐（包括外卖）的次数是？

A.每天都在外就餐B.每周4-6次C.每周1-3次D.几乎不在外就餐

您在外就餐时偏好的菜系是：[具体菜系]

您选择在外就餐的主要原因是？（可多选）

A.方便快捷B.社交需求C.喜欢外面的食物口味D.工作繁忙没时间做饭E.其他（请注明）：[具体原因]

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饮食规律情况

问题

选项

备注

您是否每天按时吃饭？

A.总是按时吃饭B.偶尔不按时吃饭C.经常不按时吃饭

不按时吃饭的主要原因是：[具体原因]

您是否有边吃饭边看电视、玩手机等行为？

A.总是这样做B.偶尔这样做C.从不这样做

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生活方式调查

运动情况

问题

选项

备注

您每周进行体育锻炼的次数是？

A.几乎不锻炼B.1-2次C.3-5次D.5次以上

每次锻炼的时长