一例直肠癌术后护理个案.docVIP

一例直肠癌术后综合护理个案

一、病例基本情况

患者男性，65岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量不多，伴排便次数增多，由每日1次增至每日3-4次，粪便变细，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。在外院行肠镜检查提示直肠距肛门约5cm处可见一菜花状肿物，活检病理示直肠腺癌。为进一步治疗收入我院胃肠外科。

患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门指检：距肛门约5cm处可触及一质硬肿物，占据肠腔1/2周，活动度差，指套染血。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均正常。肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（参考值0-37U/ml）。腹部CT提示直肠下段占位性病变，考虑直肠癌，未见明显远处转移。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于入院第5天在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）。手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、胃肠减压、留置导尿、静脉补液、抗感染、营养支持等治疗。

术后第1天，患者生命体征平稳，胃肠减压引流出少量淡黄色液体，导尿管引流通畅，尿液清亮。患者诉切口疼痛，给予止痛药物对症处理后缓解。

术后第3天，患者肛门排气，拔除胃肠减压管，开始少量饮水，无不适。

术后第5天，患者排便，粪便成形，无便血。拔除导尿管，患者可自行排尿，无排尿困难。

术后第7天，患者切口拆线，愈合良好。复查血常规、肝肾功能等均正常。患者病情稳定，准予出院。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：患者术后切口疼痛，与手术创伤有关。

护理措施：

评估疼痛程度：使用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后第1天疼痛评分为6分，给予止痛药物后降至3分。

药物止痛：遵医嘱给予吗啡、芬太尼等止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻切口张力；通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

观察切口情况：观察切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，避免感染。

（二）体液不足

护理问题：患者术后胃肠减压、禁食，可能导致体液不足，与手术创伤、禁食、胃肠减压有关。

护理措施：

评估体液状态：监测患者生命体征、尿量、皮肤弹性等，评估体液不足的程度。

补充液体：遵医嘱静脉补液，根据患者的出入量调整补液量和速度，保持水电解质平衡。

观察病情变化：观察患者有无口渴、皮肤干燥、尿量减少等体液不足的表现，及时报告医生处理。

（三）营养失调：低于机体需要量

护理问题：患者术后禁食，营养摄入不足，与手术创伤、禁食有关。

护理措施：

评估营养状况：监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况。

营养支持：术后早期给予肠外营养支持，如静脉输注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等；待患者肛门排气后，逐渐过渡到肠内营养，如给予流质饮食、半流质饮食，逐渐增加饮食量和饮食种类。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物。

（四）有感染的危险

护理问题：患者术后切口、腹腔、泌尿系统等部位有感染的危险，与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。

腹腔引流管护理：保持腹腔引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生处理。

泌尿系统护理：保持导尿管通畅，定期更换导尿管和尿袋，观察尿液颜色、性质和量，鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染。

呼吸道护理：指导患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，预防肺部感染。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

（五）焦虑

护理问题：患者因担心疾病预后、手术效果等出现焦虑情绪，与对疾病的认知不足、环境改变有关。

护理措施：

心理评估：与患者沟通，了解患者的心理状态，评估焦虑程度。

心理支持：向患者及家属讲解疾病的相关知识、手术治疗的必要性和安全性，介绍成功案例，增强患者信心。

环境营造：为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持。

（六）知识缺乏

护理问题：患者及家属对直肠癌术后的康复知识、饮食知识、排便知识等缺乏了解，与信息来源不足有关。