腹泻高热护理诊断及个案.docVIP

3岁男性患儿急性腹泻伴高热的个案护理

一、病例介绍

患儿，男，3岁，因“腹泻伴发热3天”于2025年10月15日入院。患儿3天前无明显诱因出现腹泻，每日排便10-12次，为黄色稀水样便，量多，无黏液脓血，伴发热，体温最高达39.8℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、流涕，无呕吐、腹痛。家长自行给予蒙脱石散口服后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊查血常规示白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%；大便常规示白细胞（+），红细胞（-），潜血（+）；大便轮状病毒抗原检测阳性。门诊以“轮状病毒肠炎、中度脱水”收入院。患儿既往体健，无食物药物过敏史，按计划接种疫苗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压90/60mmHg（儿童正常血压范围：收缩压=年龄×2+80mmHg，舒张压=收缩压×2/3，该患儿收缩压正常范围为86mmHg左右，舒张压约57mmHg，血压基本正常）。

一般状况：患儿精神萎靡，烦躁不安，皮肤弹性差，口唇黏膜干燥，前囟及眼窝轻度凹陷，哭时泪少，尿量减少（近6小时未排尿）。

消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃（约10次/分）。

其他系统：心肺听诊未闻及异常，神经系统检查未见阳性体征。

（二）心理社会评估

患儿因身体不适表现出烦躁、哭闹，对医护人员有恐惧心理，依赖家长。家长对疾病知识缺乏了解，担心患儿病情加重，表现出焦虑情绪。

三、护理诊断

体液不足：与腹泻、呕吐导致体液丢失过多及摄入不足有关。

体温过高：与轮状病毒感染引起的炎症反应有关。

腹泻：与轮状病毒感染导致肠道功能紊乱有关。

焦虑（家长）：与家长对疾病知识缺乏了解及担心患儿病情有关。

有皮肤完整性受损的危险：与腹泻频繁刺激臀部皮肤有关。

四、护理计划与实施

（一）体液不足的护理

补液治疗：遵医嘱给予静脉补液，先快速输入2:1等张含钠液（生理盐水+1.4%碳酸氢钠）20ml/kg，于30-60分钟内输入，以迅速扩充血容量，纠正休克。随后根据脱水性质和程度调整补液方案，累计损失量在8-12小时内补完，继续损失量和生理需要量在12-16小时内均匀输入。补液过程中密切观察患儿的生命体征、精神状态、皮肤弹性、尿量等，及时调整补液速度和量。

口服补液：待患儿呕吐停止后，鼓励其口服补液盐（ORS），少量多次饮用，每次50-100ml，根据患儿的耐受情况逐渐增加饮用量。

饮食护理：给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥等，避免油腻、生冷、刺激性食物。暂停乳类喂养，可改为豆制代乳品或去乳糖配方奶粉，以减轻肠道负担。待腹泻症状缓解后逐渐恢复正常饮食。

（二）体温过高的护理

降温措施：当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冷敷额头等）或药物降温（如布洛芬混悬液口服）。温水擦浴时，水温控制在32-34℃，擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，避免擦浴胸前区、腹部、足底等部位。药物降温后密切观察体温变化，防止体温骤降引起虚脱。

环境调整：保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。减少患儿衣物，避免包裹过厚，以利于散热。

补充水分：鼓励患儿多饮水，以补充水分，促进代谢产物排出。

（三）腹泻的护理

病情观察：密切观察患儿腹泻的次数、量、性质、颜色及伴随症状，准确记录出入量，为治疗提供依据。

饮食管理：严格按照饮食护理计划执行，避免食用可能加重腹泻的食物。

臀部护理：每次大便后用温水清洗臀部，轻轻擦干，保持臀部皮肤清洁干燥。可涂抹护臀膏或鞣酸软膏，以保护皮肤，防止红臀发生。

（四）焦虑（家长）的护理

健康教育：向家长详细讲解轮状病毒肠炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，让家长了解疾病的相关知识，减轻其焦虑情绪。

心理支持：关心、安慰家长，鼓励其表达内心的感受，耐心解答家长的疑问，增强家长对治疗的信心。

参与护理：指导家长参与患儿的护理工作，如协助患儿饮水、更换衣物等，让家长感受到自己的价值，缓解焦虑情绪。

（五）皮肤完整性受损的预防护理

保持皮肤清洁干燥：及时更换尿布，每次大便后用温水清洗臀部，轻轻擦干，避免用力擦拭。

使用皮肤保护剂：在臀部皮肤涂抹护臀膏或鞣酸软膏，形成保护层，减少大便对皮肤的刺激。

避免使用刺激性物品：避免使用肥皂、酒精等刺激性物品清洗臀部皮肤。

五、护理效果评价

经过5天的治疗和护理，患儿病情明显好转：

体液不足：患儿精神状态良好，皮肤弹性恢复，口唇黏膜湿润，前囟及眼窝凹陷消失，哭时有泪，尿量正常（每日排尿6-8次）。

体温过高：体温恢复正常（36.5-37.5℃），未再出现发热。

腹泻：腹泻次数减少至每日1-2次，大便性状恢复正常（成形软便）。

焦虑（家长）：家长对疾病知识有了一定的了解，焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。

皮肤完