肺栓塞症状及护理个案.docVIP

急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成个案护理

一、病例介绍

患者，女性，62岁，因“突发胸闷、气促伴右侧胸痛2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；5年前因“右侧股骨颈骨折”行人工髋关节置换术，术后恢复良好。入院前1周，患者因“腰椎间盘突出症”卧床休息，活动量明显减少。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，口唇发绀，右侧胸廓呼吸运动减弱，右下肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无明显肿胀，但右侧小腿压痛明显，Homans征阳性。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%；D-二聚体12.5mg/L（FEU，正常参考值0.5mg/L）；血气分析示pH7.48，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??23mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭；胸部CT肺动脉造影（CTPA）示右侧肺动脉主干及分支多发充盈缺损，诊断为急性肺栓塞；下肢静脉超声示右侧股静脉、腘静脉血栓形成。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在明显的低氧血症，SpO?仅88%，需持续吸氧以维持氧合。呼吸频率加快至28次/分，提示呼吸功能受损。

循环功能：心率增快至112次/分，可能与缺氧及疼痛刺激有关。血压目前尚稳定，但需警惕病情进展导致的休克。

下肢状况：右侧小腿压痛明显，Homans征阳性，结合下肢静脉超声结果，提示下肢深静脉血栓形成，存在血栓脱落再次引发肺栓塞的风险。

（二）心理社会评估

患者因突发严重症状入院，对疾病预后感到担忧，存在焦虑情绪。同时，由于需要卧床休息，生活自理能力下降，可能产生无助感。家属对疾病的认知不足，也表现出一定的紧张和不安。

（三）疾病相关评估

血栓风险因素：患者高龄、有髋关节置换术史、近期卧床休息，均为下肢深静脉血栓形成的高危因素。

出血风险：患者拟行抗凝治疗，需密切监测凝血功能，评估出血风险。

三、护理诊断

气体交换受损：与肺栓塞导致的肺通气/血流比例失调有关。

焦虑：与突发疾病、担心预后有关。

疼痛：与肺栓塞引起的胸痛及下肢深静脉血栓形成导致的小腿疼痛有关。

有出血的危险：与抗凝治疗有关。

知识缺乏：与对肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的病因、治疗和预防知识不了解有关。

活动无耐力：与缺氧、疼痛及卧床休息有关。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者胸痛及小腿疼痛得到有效控制。

患者未发生出血并发症。

患者及家属掌握肺栓塞及下肢深静脉血栓形成的相关知识和预防方法。

患者活动耐力逐渐恢复，能逐步增加活动量。

五、护理措施

（一）病情观察与监测

生命体征监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸及SpO?的变化。每15-30分钟记录1次，发现异常及时报告医生。

症状观察：观察患者呼吸困难、胸痛的程度及变化，注意有无咳嗽、咯血、晕厥等症状。若患者出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、血压下降等休克表现，立即配合医生进行抢救。

实验室指标监测：定期监测血常规、凝血功能（如凝血酶原时间、国际标准化比值INR）、D-二聚体等指标，根据结果调整抗凝药物剂量。

（二）氧疗护理

给予患者鼻导管或面罩吸氧，氧流量根据SpO?调整，一般为4-6L/min，维持SpO?在95%以上。注意观察吸氧效果，若患者呼吸困难无改善或加重，及时报告医生，必要时行机械通气。

（三）休息与体位护理

绝对卧床休息：急性期患者应绝对卧床休息，避免大幅度翻身、剧烈咳嗽等增加腹压的动作，以防血栓脱落。卧床期间，协助患者进行床上翻身、四肢被动活动，预防压疮和肌肉萎缩。

体位调整：抬高床头30°-45°，有利于呼吸。下肢抬高20°-30°，促进静脉回流，减轻下肢肿胀和疼痛。

（四）疼痛护理

胸痛护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶等止痛药物，缓解胸痛症状。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无呼吸抑制、低血压等不良反应。

下肢疼痛护理：避免按压、按摩右侧小腿，防止血栓脱落。可给予局部冷敷，减轻疼痛和肿胀。必要时遵医嘱使用非甾体类抗炎药。

（五）抗凝治疗护理

药物使用：患者入院后立即给予低分子肝素钠皮下注射，剂量根据体重计算。同时口服华法林，初始剂量为3mg/d。用药期间严格遵医嘱，按时按量给药，不可擅自增减剂量或停药。

出血观察：密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等。定期监测凝血功能，根据INR调整华法林剂量，使INR维持在2.0-3.0之间。

健康教育：告知患者及家属抗凝治疗的重要性和注