取栓术后的护理诊断及个案.docVIP

急性缺血性脑卒中机械取栓术后个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；2型糖尿病病史8年，口服降糖药治疗。入院时体格检查：神志清楚，言语欠流利，左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分。头颅CT未见明显出血灶，急诊行头颅MRI+MRA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞。诊断为急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉闭塞），符合机械取栓指征，于发病后3.5小时在全麻下行右侧大脑中动脉机械取栓术，手术过程顺利，术后血管再通（TICI分级3级）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（遵医嘱控制在140-160/90-100mmHg），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

神经系统功能：神志清楚，GCS评分15分。言语较术前清晰，但仍有轻度构音障碍。左侧上肢肌力恢复至2级，左侧下肢肌力恢复至3级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分降至8分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

管道情况：留置经口气管插管（术后6小时拔除），留置尿管通畅，尿色清亮。右侧股动脉穿刺处敷料干燥，无渗血、渗液，足背动脉搏动良好。

实验室检查：术后急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常，血糖8.2mmol/L（稍高）。

（二）心理社会评估

患者及家属对疾病预后存在担忧，表现出焦虑情绪。患者因肢体活动障碍和言语不清，存在一定的自卑和无助感。家属对术后护理知识缺乏了解，希望得到详细的指导。

三、护理诊断及护理措施

（一）潜在并发症：颅内出血

相关因素：

血管再通后再灌注损伤。

抗凝、抗血小板药物的使用。

血压波动过大。

护理措施：

严密监测生命体征及意识瞳孔：术后24小时内每15-30分钟监测一次，病情稳定后改为每1-2小时一次。重点观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，警惕颅内压增高及脑疝的早期表现（如意识模糊、嗜睡、烦躁不安、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等）。

控制血压：遵医嘱严格控制血压，避免血压过高导致颅内出血或过低导致脑灌注不足。使用静脉降压药物时，密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量，维持血压在目标范围内（通常为收缩压140-160mmHg）。

观察有无出血倾向：密切观察患者皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，穿刺部位有无渗血、血肿，引流液（如尿液、胃液）的颜色、性质及量，有无呕血、黑便等消化道出血症状。遵医嘱定期复查血常规、凝血功能。

用药护理：严格遵医嘱使用抗凝、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷），注意观察药物疗效及不良反应。告知患者及家属不可自行调整药物剂量或停药。

体位护理：术后24小时内抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。避免剧烈搬动患者头部。

（二）潜在并发症：脑灌注不足/再梗死

相关因素：

血管再通后痉挛。

血压过低。

血液高凝状态。

护理措施：

维持有效脑灌注压：确保血压维持在适当水平，避免低血压。若患者出现头晕、乏力、意识改变等脑灌注不足表现，应立即报告医生，及时处理。

观察神经功能变化：持续评估患者的肌力、语言、感觉等神经功能，若出现原有症状加重或新的神经功能缺损（如肌力下降、言语不清加重、意识障碍等），提示可能发生再梗死，需立即报告医生。

遵医嘱用药：如使用抗血小板、抗凝药物预防血栓形成，使用尼莫地平等药物缓解血管痉挛。

保持大便通畅：避免用力排便导致腹压增高，进而影响脑灌注。必要时遵医嘱给予缓泻剂。

（三）躯体活动障碍

相关因素：

脑组织缺血缺氧导致运动功能受损。

长期卧床导致肌肉萎缩、关节僵硬。

护理措施：

早期康复介入：术后病情稳定（通常24-48小时后），在康复师指导下尽早进行肢体功能锻炼。

良肢位摆放：保持患肢功能位，防止关节挛缩和足下垂。仰卧位时，患侧肩下垫软枕，使肩关节前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展；患侧髋部垫软枕，膝关节微屈，足底放置足托板。健侧卧位时，患侧上肢前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，患侧下肢屈髋屈膝，下方垫软枕。

被动运动：对患肢进行各关节的被动屈伸、旋转运动，每天2-3次，每次每个关节活动5-10次，动作轻柔，避免过度牵拉。

主动运动：鼓励患者进行主动运动，如Bobath握手、桥式运动等，逐渐增加活动量和难度。

预防并发症：定时翻身、拍背，每2小时一次，预防压疮和肺部感染。保持肢体清洁干燥，预防皮肤感染。

（四）语言沟通障碍

相关因素：

大脑语言中枢缺血缺氧受损。

护理措施：

评估语言障碍类型：通过与患者交流，评估其语言障碍类型（如运动性失语、感觉性失语、混合性失语等）。

沟通技巧：

与患者交流时，语速缓慢，使用简单易懂的语言，避免使用复杂句子。

鼓励患者用手势