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急性冠脉综合征

急性冠脉综合征

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定义与概念

急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）特指冠心病中急性发病临床类型，因冠状动脉血流急剧降低或中止，引发心肌缺血和/或梗死。

ST段抬高心肌梗死（ST-ElevationMyocardialInfarction：STEMI）

非ST抬高ACS（Non–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes）包含急性非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳性型心绞痛（UA）

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病理生理基础

急性血栓形成

研究发觉：

男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%病例

女性中50%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%病例

不稳定斑块

特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。

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LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.

易损斑块特征

– T淋巴细胞

– 巨噬细胞

泡沫细胞(组织因子+)

– “激活”内膜平滑肌细胞SMC(HLA-DR+)

–正常中层SMC

“稳定”斑块

“易损”斑块

管腔

放大区域

血管中层

纤维帽

管腔

脂核

脂核

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冠状动脉破裂斑块

致命

性血栓

斑块

破裂处

形成血脂核脂质关键

胶原纤维帽

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病理机制

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转归

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非ST段抬高ST段抬高

NSTEMI

UANQMIQMI

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国内外研究

hs-CRP是机体炎症反应敏感指标

血小板活化:GMP-140，P-选择素,血小板a颗粒膜糖蛋白(CD62p),血小板溶酶体膜糖蛋白(CD63,流式技术)

基质金属蛋白酶系列（MMP）

血管型血友病因子(vWF),白介素6,8(IL-6,IL8)和肿瘤坏死因子(TNF-a)等在ACS时改变

临床检测hs-CRP,Fi,血小板最大聚集率（MPAgT）,尿11-DH-TXB2

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心肌梗死定义与分类

临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据

（由缺血引发心肌坏死）

1型自发性MI（原发冠脉事件）

2型继发于缺血MI（需O2↑/供O2↓）

3型突发意外性心源性死亡

4型PCI相关MI（a.b）

5型CABG相关MI

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由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引发

1型(自发性MI)

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2型(继发缺血MI)

由心肌供氧降低或需氧增加引发（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、低血压等）

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3型(突发心脏性死亡)

常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实新鲜血栓证据。

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4型(PCI相关MI)

4a型：

伴发于PCI心肌梗死

4b型：

冠脉造影或尸检证实伴发于支架血栓形成心肌梗死

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5型(CABG相关MI)

伴发于CABG心肌梗死

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1979年WHO标准

年ESC/ACC标准

AMI诊疗标准对照

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1.【1】＋【1/4】诊疗标准

2.突发心脏死亡＋缺血证据或冠造、尸检（血栓）

有AMI病理学发觉

3.PCI术＋生物标志物＞3倍上限

4.CABG术＋标志物＞5倍＋ECG/影像/冠造

1项缺血证据：

①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）

③新Q波④影像(丧失/运动异常)

标志物↑

（＞上限）

AMI诊疗标准（符合以下之一）

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首选:肌钙蛋白（T或I，Hs-TNT）,

肌红蛋白（Mb),最早标志物，2-4小时

次选:CK-MB：最少1次＞正常上限