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劳动争议调解委托合同

一、合同主体

甲方（委托方）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：________________________

联系方式：____________________

乙方（受托方）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：________________________

联系方式：____________________

二、委托调解事项

（一）争议概述

甲方与第三方劳动者（姓名：__________，身份证号：____________）因履行劳动合同发生争议，具体涉及以下事项：

劳动报酬支付纠纷；

解除劳动合同经济补偿争议；

其他事项：_________________________。

（二）委托权限

乙方作为依法设立的劳动争议调解组织，接受甲方委托，就上述争议事项开展调解工作，促成双方达成和解协议。

三、权利义务条款

（一）甲方义务

向乙方提供争议相关的劳动合同、工资记录、考勤表等完整证据材料；

配合乙方安排调解时间并派授权代表参与调解；

按本合同约定支付调解服务费用。

（二）乙方义务

遵循合法、公正、保密原则开展调解；

在____个工作日内完成调解程序（自收到完整材料之日起算）；

就调解结果向甲方出具书面调解