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科室诊疗规范自查报告

为全面落实医疗质量安全核心制度，规范诊疗行为，提升服务质量，我科室于202X年X月X日至X月X日开展了为期X周的诊疗规范专项自查工作。本次自查以《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《医院感染管理办法》等文件为依据，覆盖门诊、急诊、住院全流程，涉及诊疗行为、病历质量、合理用药、院感防控、设备管理、患者安全等6大核心领域。通过病历抽查、现场观摩、患者访谈、多部门联动核查等方式，共梳理问题32项，制定整改措施45条，目前已完成整改28项，剩余4项纳入持续改进计划。现将自查情况详细报告如下：

一、自查组织与实施

为确保自查工作严谨有序，科室成立了由科主任任组长、医疗组长及质控员为成员的专项自查小组，明确全面覆盖、问题导向、立行立改的工作原则。自查分为三个阶段：第一阶段（X月X日-X月X日）为动员培训阶段，组织全体医护人员学习相关规范，明确自查标准与分工；第二阶段（X月X日-X月X日）为全面排查阶段，通过科室自查+跨科室互查方式，抽取近3个月门诊病历200份、住院病历300份、处方500张，现场观摩门诊诊疗20场次、病房查房15次、手术/操作5台次，访谈患者及家属80人次；第三阶段（X月X日-X月X日）为总结整改阶段，召开专题会议分析问题成因，制定整改清单并明确责任人和完成时限。

二、诊疗规范执行情况及问题分析

（一）核心制度落实情况

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