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康复科住院病历范文

患者XXX，男性，65岁，汉族，退休教师，已婚，因“左侧肢体活动不利3月余，加重伴行走困难1周”于2024年3月12日由门诊以“脑梗死恢复期（左侧偏瘫）”收入我科。患者本人及家属陈述病史，可靠程度：可靠。

一、主诉

左侧肢体活动不利3月余，加重伴行走困难1周。

二、现病史

患者于2023年12月5日晨起时无明显诱因出现左侧肢体乏力，持筷不稳，行走时左下肢拖拽，无头痛、呕吐，无言语不清及意识障碍，未予重视。当日下午症状进行性加重，左上肢无法抬举至肩，左下肢站立时需扶物支撑，伴左侧面部麻木感，无饮水呛咳，遂至外院急诊就诊。查头颅MRI提示“右侧基底节区新发脑梗死（约2.5cm×1.8cm）”，诊断为“急性脑梗死”，予阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板、阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳定斑块、依达拉奉右莰醇注射剂改善脑循环等治疗，病情渐趋稳定。2023年12月20日出院时左侧肢体活动较前改善，左上肢可抬举至肩但持物不稳，左下肢可独立行走5-10米但步态不稳，日常生活需部分辅助（如穿脱上衣需他人协助）。出院后于社区康复中心行康复训练，项目包括左侧肢体关节松动训练、肌力训练（弹力带抗阻）及步态训练，每周5次，持续8周。近1周患者自觉左侧肢体乏力感加重，左上肢抬举高度下降至肩下10cm，左手无法握持直径3cm以上物体（如水杯），行走时需双拐辅助且步幅缩小至