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乡镇卫生院急诊科慢性病急性发作急救规范

一、高血压危象急救规范

高血压危象是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然显著升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg），同时伴有心、脑、肾等靶器官急性损害的临床综合征。乡镇卫生院急诊科需遵循“快速识别、分级处理、目标降压、保护靶器官”的原则开展急救。

（一）临床表现识别

患者多有明确高血压病史（部分为未规范控制的新发高血压），急性起病时主诉剧烈头痛、恶心呕吐（可呈喷射性）、视物模糊（视网膜病变）、胸闷胸痛（心脏受累）或肢体麻木、言语不清（脑血管受累）。查体可见血压显著升高（部分患者因焦虑或疼痛出现心率增快），严重者可伴意识改变（嗜睡、烦躁）、眼底出血或视乳头水肿、肺部湿啰音（急性左心衰）等。

（二）快速评估与分层

1.紧急评估：重点关注意识状态（格拉斯哥评分≤13分提示重症）、呼吸频率（24次/分或8次/分）、心率（120次/分或50次/分）、血氧饱和度（90%提示缺氧）及有无急性胸痛（警惕主动脉夹层或急性冠脉综合征）。

2.靶器官损害判断：

-神经系统：意识障碍、肢体偏瘫、失语，考虑高血压脑病或脑出血；

-心血管系统：持续胸痛、心电图ST段抬高或压低，考虑急性冠脉综合征；突发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，考虑急性左心衰；

-肾脏损害：少尿（0.5ml/kg·h）或血肌酐进行性升高（需结合实验室检查）；

-眼底改变：视网膜出血、渗出或视乳头水肿（需眼底镜检查）。

（三）现场急救措施

1.一般处理：立即安置患者于安静病室，取半卧位（若伴急性左心衰则取端坐位），避免情绪激动。持续心电监护（监测血压、心率、血氧），开放静脉通道（首选上肢大静脉）。

2.快速降压：目标为初始1小时内将血压降至安全范围（一般降至160/100mmHg左右），避免降压过快导致脑、肾灌注不足。需根据靶器官损害类型选择药物：

-合并急性左心衰：首选硝酸甘油（起始剂量5-10μg/min静脉泵入，每5-10分钟递增5-10μg/min，最大剂量100μg/min），同时给予呋塞米20-40mg静脉注射（注意监测电解质）；

-合并高血压脑病：首选尼卡地平（起始剂量0.5μg/kg·min静脉泵入，根据血压调整，最大剂量10μg/kg·min），避免使用硝普钠（需监测氰化物中毒风险，乡镇卫生院条件有限时慎用）；

-无明确靶器官损害（高血压亚急症）：可口服长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平5-10mg）或血管紧张素受体拮抗剂（如厄贝沙坦150-300mg），24-48小时内逐步降压至目标值（140/90mmHg）。

3.并发症处理：

-意识障碍者需保持气道通畅，必要时放置口咽通气管，低氧血症者予鼻导管吸氧（2-4L/min）或面罩吸氧（4-6L/min），维持血氧饱和度≥95%；

-急性左心衰患者予吗啡3-5mg静脉缓慢注射（呼吸抑制或昏迷者禁用），并限制液体入量（24小时≤1500ml）；

-抽搐者予地西泮10mg静脉注射（注射速度≤2mg/min），注意监测呼吸。

（四）病情监测与转诊

1.每5-15分钟记录血压、心率、血氧，观察意识、瞳孔、尿量变化。

2.若出现以下情况需立即转诊上级医院：

-意识障碍进行性加重；

-持续胸痛伴心电图ST段动态改变（高度怀疑心肌梗死）；

-血压经2小时规范处理仍≥180/120mmHg且伴靶器官损害；

-少尿或血肌酐较基础值升高≥50%（需结合外送检验结果）。

3.转诊前需维持静脉通路，携带急救药物（如硝酸甘油针剂、呋塞米注射液），途中持续监测生命体征，保持患者安静，避免颠簸。

二、冠心病急性发作（心绞痛/心肌梗死）急救规范

乡镇地区冠心病患者多因寒冷、劳累、情绪激动诱发急性发作，需遵循“早识别、早开通、早转运”原则，重点在于快速判断是否为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），争取黄金救治时间。

（一）临床表现识别

1.典型症状：胸骨后或心前区压榨性疼痛（持续15分钟），可放射至左肩、下颌或背部，伴冷汗、恶心呕吐、乏力；部分老年或糖尿病患者可表现为“不典型症状”（上腹痛、牙痛、呼吸困难）。

2.体征：心率增快或减慢，血压降低（下壁心肌梗死易出现）或升高（疼痛应激），心音低钝，部分患者可闻及第三心音或心包摩擦音（广泛前壁梗死）。

（二）快速评估与诊断

1.10分钟内完成首份心电图：重点观察ST段抬高（≥0.1mV）、新出现的左束支传导阻滞或ST段压低（非ST段抬高型心肌梗死/NSTEM