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乡镇卫生院急性脑卒中急诊急救诊疗操作指南

急性脑卒中是乡镇地区常见的急危重症，具有高致残率、高死亡率特点。由于乡镇卫生院医疗资源相对有限，规范急诊急救流程、提升早期识别与处置能力对改善患者预后至关重要。本指南结合基层实际诊疗条件，围绕“快速识别、精准评估、规范处置、安全转运”核心原则，系统阐述急性脑卒中急诊急救全流程操作要点。

一、急性脑卒中早期识别与评估

（一）症状快速识别

基层医务人员需熟练掌握“FAST+1”识别法（F：Face面部不对称；A：Arm手臂无力；S：Speech言语障碍；T：Time时间就是大脑；+1：其他预警症状），具体表现如下：

1.面部不对称：嘱患者微笑或露齿，观察双侧鼻唇沟是否对称，单侧变浅或口角歪斜为阳性。

2.手臂无力：患者双上肢平举（掌心向上），持续10秒，单侧手臂无法维持或下落15°为阳性。

3.言语障碍：让患者复述简单语句（如“今天天气好”），出现口齿不清、词不达意或不能理解他人言语为阳性。

4.其他预警症状：突发单眼或双眼视力模糊/黑矇；站立或行走时突发平衡障碍（如向一侧倾倒）；剧烈头痛伴恶心呕吐（尤其无明确诱因者）；意识障碍（如嗜睡、昏迷）。

（二）病史采集要点

接诊时需在5分钟内完成核心病史采集，重点关注：

-起病时间：明确症状首发时间（如患者睡眠中起病，以最后正常时间计）；

-症状演变：是否为突发性、进展性（如1小时内症状加重）；

-既往史：高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、脑卒中或TIA（短暂性脑缺血发作）病史；

-用药史：近期是否使用抗凝药（如华法林）、抗血小板药（如阿司匹林）；

-危险因素：吸烟、酗酒、肥胖、家族史等。

（三）体格检查规范

1.生命体征监测：立即测量血压（建议非瘫痪侧手臂）、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO?）及体温。血压≥185/110mmHg或≤90/60mmHg需警惕病情恶化；SpO?94%提示缺氧，需及时吸氧。

2.神经系统评估：

-意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化评估（睁眼反应、语言反应、运动反应，总分3-15分，≤8分为昏迷）；

-瞳孔检查：观察双侧瞳孔大小、对光反射，单侧散大或固定提示脑疝可能；

-运动功能：检查肢体肌力（0-5级）、肌张力（亢进或减低），注意是否存在交叉瘫（如右侧面舌瘫+左侧肢体瘫）；

-感觉功能：用棉签轻触双侧面部、躯干及四肢，对比痛觉是否对称；

-脑膜刺激征：颈强直、克氏征阳性提示出血性卒中可能。

（四）辅助检查实施

乡镇卫生院应尽可能完成以下基础检查（30分钟内）：

-血糖检测：快速血糖仪测定，排除低血糖（血糖3.9mmol/L）或高血糖（10mmol/L）导致的类似卒中症状；

-心电图（ECG）：筛查房颤（最常见心源性栓塞病因）、心肌缺血或梗死；

-血常规+凝血功能：血小板计数、国际标准化比值（INR）（服用华法林者需重点关注）；

-急诊生化：肾功能（指导后续用药）、离子（低钾/高钠可能影响神经功能）。

若无CT设备，需通过临床特征初步鉴别缺血性与出血性卒中：缺血性卒中多为安静状态起病、症状逐渐进展；出血性卒中多在活动中起病、突发剧烈头痛伴呕吐，GCS评分更低（≤8分占比约40%）。

二、急诊急救核心处置措施

（一）基础生命支持

1.气道管理：昏迷患者取侧卧位（防止误吸），清除口腔分泌物；舌后坠者放置口咽通气管；SpO?94%时予鼻导管吸氧（2-4L/min），严重低氧（SpO?90%）转为面罩吸氧（5-8L/min）。

2.循环支持：建立2条外周静脉通道（建议上肢粗直静脉），一条用于补液（0.9%氯化钠，避免葡萄糖溶液加重脑损伤），另一条备用（如需紧急用药）。

（二）血压规范化管理

血压过高或过低均会加重脑损伤，需根据是否符合静脉溶栓条件分级处理：

-拟行溶栓患者：血压需控制在≤185/110mmHg（溶栓前）及≤180/105mmHg（溶栓后24小时）。若血压185/110mmHg，首选拉贝洛尔（10-20mg静脉注射，1-2分钟内完成，可重复1次，最大剂量300mg）或尼卡地平（5mg/h静脉泵入，每5分钟调整剂量，最大15mg/h），避免使用硝普钠（可能升高颅内压）。

-未溶栓患者：发病24小时内谨慎降压，收缩压220mmHg或舒张压120mmHg时，可予温和降压（目标降低15%-20%），首选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mg口服）或β受体阻滞剂（如美托洛尔25mg口服）。

-低血压处理：收缩压90mmHg时，先补充晶体液（如0.9%氯化钠500ml快速静滴），无