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乡镇卫生院紧张性头痛诊疗操作规范

紧张性头痛（Tension-TypeHeadache,TTH）是基层医疗机构最常见的原发性头痛类型，占门诊头痛患者的40%-70%。其发病与颅周肌肉/筋膜过度收缩、中枢敏化、心理社会因素密切相关。乡镇卫生院作为基层诊疗的前沿阵地，需通过规范的病史采集、体格检查及针对性干预，实现早期识别、精准治疗及长期管理，降低疾病对患者生活质量的影响。以下从诊疗全流程展开具体操作规范。

一、病史采集要点

病史采集是TTH诊断的核心环节，需遵循“全面、系统、动态”原则，重点关注以下维度：

（一）头痛特征

1.部位：多为双侧对称性，常见于枕部、颞部或额部，可扩展至全头，呈“紧箍感”“压迫感”或“束带样”。需询问患者能否用单手或双手描述疼痛范围（单侧需警惕其他类型头痛）。

2.性质：以轻至中度钝痛为主，无搏动性（搏动性需与偏头痛鉴别），日常活动（如行走、爬楼）不会加重疼痛（活动后加重常见于偏头痛或器质性头痛）。

3.持续时间：发作性TTH单次持续30分钟至7天，慢性TTH（每月≥15天，持续≥3个月）需记录发作频率（如每周发作天数、是否影响工作/睡眠）。

4.诱发/缓解因素：重点询问近期是否存在精神压力（如家庭矛盾、工作负荷）、睡眠障碍（入睡困难、早醒）、颈部姿势异常（如长期低头务农、看手机）、饮食不规律（饥饿或咖啡因戒断）等；缓解因素多为休息、按摩或服用止痛药。

（二）伴随症状

TTH通常无恶心、呕吐（重度恶心呕吐需排除偏头痛或颅内病变），偶伴畏光或畏声（但不同时存在）。需警惕以下“红色预警症状”：

-突发剧烈头痛（“一生中最严重的头痛”）

-头痛进行性加重（尤其夜间痛醒或晨起加重）

-伴随发热、意识障碍、肢体无力、言语障碍、视力骤降

-50岁后新发头痛或头痛模式显著改变

出现上述表现需立即转诊上级医院排除脑出血、脑膜炎、脑肿瘤等器质性疾病。

（三）心理社会因素

约60%-80%的TTH患者存在焦虑或抑郁倾向。需通过简单量表（如GAD-7焦虑量表、PHQ-2抑郁筛查量表）评估情绪状态，询问近期是否经历应激事件（如亲人患病、经济压力）、人际关系紧张等，关注患者是否存在“过度担忧健康”的躯体化表现（如反复就医检查）。

（四）既往史与用药史

记录既往头痛发作频率及治疗反应（如非甾体抗炎药是否有效），是否长期过量使用止痛药（每月≥15天使用麦角类、曲普坦类或阿片类药物需警惕药物过度使用性头痛）。询问高血压、糖尿病等基础疾病史，排除血压波动或代谢异常诱发的头痛。

二、体格检查规范

体格检查需聚焦颅周肌肉压痛、颈椎功能及神经系统体征，操作需轻柔、有序：

（一）颅周肌肉触诊

患者取坐位，检查者用拇指指腹依次按压以下部位（每处按压2-3秒，力度以患者能耐受为准）：

-额肌：眉弓上方1-2cm处

-颞肌：耳前颞部（颧弓上方）

-枕肌：枕骨隆突两侧（风池穴附近）

-斜方肌：肩颈交界处（提肩胛肌起点）

TTH患者常表现为2处及以上肌肉压痛（≥4分，0分无压痛，1-3分轻压痛，4-5分中压痛，6-10分重压痛），部分可触及肌肉条索状僵硬。

（二）颈椎功能评估

1.活动度检查：嘱患者做低头（前屈）、仰头（后伸）、左右侧屈、左右旋转动作，正常前屈≥45°，后伸≥30°，侧屈≥45°，旋转≥60°。活动受限提示颈椎病可能。

2.椎间孔挤压试验：患者坐位，头偏向患侧，检查者双手重叠放于头顶向下加压，出现颈部疼痛或上肢放射痛为阳性（提示神经根受压）。

3.枕大神经压痛：枕外隆突与乳突连线中点（风池穴）深压，阳性表现为向头顶放射的疼痛（常见于枕神经痛，需与TTH鉴别）。

（三）神经系统检查

重点排查阳性体征：

-瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏

-面部感觉是否对称（棉签轻触双侧额、面、颏部）

-伸舌是否居中，有无舌肌震颤

-四肢肌力（0-5级）、肌张力是否对称

-腱反射（肱二头肌、膝反射）是否活跃或减弱

-病理征（巴宾斯基征）是否阳性

神经系统阳性体征提示需转诊进一步检查（如头颅CT/MRI）。

三、辅助检查选择

乡镇卫生院需结合患者情况选择性开展以下检查，避免过度医疗：

（一）必查项目

1.血压测量：排除高血压性头痛（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg需干预）。

2.血常规：贫血（血红蛋白＜120g/L女性/130g/L男性）或感染（白细胞计数升高）可能诱发头痛。

3.血糖检测：空腹血糖＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L需考虑糖尿病相关性头痛。

（二）可选项目