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病历管理制度实施细则（含质控）

前言

病历是医务人员在医疗活动过程中，对患者的健康状况、病情变化、诊断治疗过程及预后等情况进行的客观、真实、完整的记录，是医疗质量、医疗安全、医疗服务水平的集中体现，也是医疗纠纷处理、医学科研、教学、医保结算、卫生行政监管的重要依据。

为严格规范全院病历的书写、收集、整理、归档、保管、借阅、复制、销毁等全流程管理，强化病历质量控制，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国档案法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等国家相关法律法规、行业规范，结合本院实际医疗工作情况，特制定本实施细则。

本细则适用于本院所有临床科室、医技科室、行政科室及全体医务人员，涵盖门诊病历、急诊病历、住院病历、电子病历等各类病历的管理及质量控制工作。全体医务人员必须严格遵守本细则各项规定，规范履行病历管理职责，确保病历书写规范、管理有序、质控到位，全面提升病历质量和医疗服务水平。

一、总则

（一）核心原则

1.客观真实原则：病历书写必须客观、真实、准确、完整，如实记录患者的病情变化、诊断治疗过程，不得虚构、篡改、伪造病历内容，不得隐匿、遗漏重要医疗信息，确保病历的真实性和可信度。

2.及时规范原则：病历书写必须在规定时限内完成，内容完整、条理清晰、术语规范，字迹工整（手写病历）、录入准确（电子病历），符合病历书写基本规范及本院相关要求，避免出现错字、漏字、语句不通等问题。

3.全程管理原则：病历管理覆盖从患者就诊、住院、治疗到出院、归档、保管、借阅、销毁的全流程，明确各环节责任主体，确保每一项工作都有章可循、有据可查，实现病历管理的规范化、标准化。

4.安全保密原则：严格保护患者隐私，规范病历借阅、复制流程，严禁泄露患者个人信息、病情及病历内容，严防病历丢失、损毁、篡改，确保病历的安全性和保密性。

5.质控闭环原则：建立“事前培训、事中督查、事后整改”的病历质量控制闭环管理体系，定期开展病历质量检查、评估、反馈，及时发现问题、整改问题，持续提升病历质量。

（二）适用范围

本细则适用于本院所有医务人员（医师、护士、医技人员、行政管理人员、病历管理人员等），以及在本院就诊的门诊、急诊、住院患者的各类病历（包括手写病历、电子病历、纸质病历副本、检查检验报告、影像资料、知情同意书等相关医疗文书）的管理及质量控制工作。

（三）责任分工

1.院级管理责任：成立病历管理工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、质控科、病案室、信息科、各临床医技科室主任及护士长为成员，负责统筹全院病历管理工作，制定病历管理相关制度及质控标准，监督各项制度的落实，协调解决病历管理中的重大问题。

2.职能科室责任：医务科、护理部分别负责医师、护士病历书写及管理的日常指导、培训和督查；质控科负责全院病历质量的常态化检查、评估、反馈及整改跟踪，建立病历质量考核机制；病案室负责病历的收集、整理、归档、保管、借阅、复制、销毁等具体管理工作，确保病历归档及时、保管安全；信息科负责电子病历系统的维护、升级、安全管理，保障电子病历的正常运行及数据安全。

3.科室管理责任：各临床医技科室主任、护士长为本科室病历管理第一责任人，负责组织本科室医务人员学习本细则及相关规范，督促医务人员规范书写病历，开展本科室病历质量自查自纠，及时整改病历管理中存在的问题，确保本科室病历质量符合要求。

4.个人责任：每位医务人员对自己书写、整理、保管的病历内容负责，严格按照规范书写病历，及时完成病历相关工作，主动配合病历质量检查及整改工作，不得推诿、拖延。

二、病历书写管理

病历书写是病历管理的基础，也是医疗质量的核心体现，全体医务人员必须严格按照《病历书写基本规范》及本院相关要求，规范完成各类病历的书写工作。

（一）门诊病历书写要求

1.门诊病历分为手写门诊病历和电子门诊病历，两者具有同等法律效力，书写需符合统一规范。

2.门诊病历应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、住址等）、就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断意见、治疗方案（药物处方、检查建议、治疗措施等）、医师签名等内容，内容完整、准确，不得遗漏重要信息。

3.主诉应简洁明了，概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20字，避免使用模糊、笼统的表述。

4.现病史应详细记录患者发病的时间、诱因、主要症状、病情变化、诊疗经过（包括在外院的就诊情况、检查结果、治疗效果等），逻辑清晰，重点突出，与主诉相符。

5.既往史应记录患者既往的健康状况、疾病史、手术史、外伤史、过敏史、预防接种史等，明确记录过敏药物名