踝关节病人护理个案.docVIP

踝关节骨折术后康复个案护理

一、病例介绍

患者李XX，男性，45岁，因“下楼梯时不慎踩空致右踝关节疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院时查体：右踝关节明显肿胀，局部皮肤青紫，压痛（+），踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。X线检查示：右踝关节三踝骨折（内踝、外踝、后踝），骨折断端移位明显。诊断为右踝关节三踝骨折，于入院后第3天在腰硬联合麻醉下行“右踝关节骨折切开复位内固定术”。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估：患者体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右踝关节肿胀明显，疼痛评分（NRS）为7分（中度疼痛）。患者因疼痛不敢活动患肢，睡眠质量差。

心理评估：患者对手术效果及术后康复存在担忧，表现为焦虑、紧张，担心影响日后工作和生活。

社会评估：患者为公司职员，家庭支持良好，妻子能全程陪护。

（二）术后评估

生理评估：术后返回病房，患者神志清楚，生命体征平稳。右踝关节敷料包扎完整，无渗血渗液，患肢抬高30°，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。术后疼痛评分（NRS）为5分（轻度疼痛）。

心理评估：患者对手术效果较为满意，但仍担心术后康复过程中的疼痛及功能恢复情况。

功能评估：术后患肢制动，踝关节活动受限，需借助助行器行走。

三、护理问题

疼痛：与骨折及手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及术后康复有关。

躯体活动障碍：与骨折术后患肢制动有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、患肢制动有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

四、护理目标

患者疼痛评分降至3分以下。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者能在助行器辅助下独立行走，踝关节活动度逐渐恢复。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者掌握术后康复锻炼及自我护理知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，必要时给予阿片类药物（如吗啡）肌注。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：

患肢抬高：术后将患肢抬高30°，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

冷敷：术后48小时内给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视、与家人聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分，及时调整护理措施。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者的疑问，向患者介绍手术成功案例及术后康复的重要性，增强患者信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

（三）躯体活动障碍护理

体位护理：术后保持患肢中立位，避免踝关节内翻或外翻。定时协助患者翻身，每2小时1次，防止压疮发生。

康复锻炼：

早期康复锻炼（术后1-2周）：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3-4组；进行踝关节被动活动，由护士或家属协助进行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动，每次10-15分钟，每日2-3次。

中期康复锻炼（术后3-6周）：逐渐增加踝关节主动活动度，指导患者进行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻主动训练，每次10-15分钟，每日3-4次；进行直腿抬高训练，每次抬高30°-45°，保持10秒，每组10-15次，每日3-4组。

后期康复锻炼（术后7-12周）：指导患者进行踝关节负重训练，从部分负重逐渐过渡到完全负重；进行踝关节灵活性训练，如踮脚尖、下蹲等，每次10-15分钟，每日3-4次。

辅助器具使用：指导患者正确使用助行器，避免患肢负重，防止骨折移位。

（四）皮肤完整性护理

体位护理：定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位。

营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

压疮预防：使用气垫床、减压垫等辅助器具，减轻局部压力；观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、足跟等受压部位，发现异常及时处理。

（五）知识缺乏护理

健康教育：护士通过口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属介绍术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项，指导患者进行自我护理。

示范指导：护士现场示范康复锻炼的动作，让患者及家属掌握正确的锻炼方法。

定期随访：出院后定期电话随访，了解患者康复情况，及时调整康复计划。

六、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

术后1周，患者疼痛评分降至2分以下，睡眠质量明显改善。