腹腔镜术后常规护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术患者术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月16日

出院日期：2025年10月20日

主诉：反复右上腹疼痛1年，加重3天。

现病史：患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸，未予重视。3天前疼痛加重，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，遂至我院就诊。腹部超声提示“胆囊结石伴胆囊炎”，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

术前检查：

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质均正常。

影像学检查：腹部超声示胆囊大小约9.0×3.5cm，壁厚0.4cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，随体位改变移动。

心电图：窦性心律，正常心电图。

手术方式：全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

手术过程：手术历时约60分钟，术中出血约20ml，未输血。术后安返病房，带回腹腔引流管1根，接负压引流袋，引流通畅，引出淡红色液体约50ml。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神尚