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肛瘘个案护理

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，45岁，已婚，职业为货车司机。因“反复肛周肿痛、流脓1年余，加重1周”入院。

既往史：患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、输血史及药物过敏史。

现病史：患者1年前无明显诱因出现肛周肿痛，自行口服抗生素后症状缓解，但此后症状反复发作，伴有肛周流脓，脓液为淡黄色稀薄液体，量不多，无明显异味。1周前患者肛周肿痛再次发作，程度较前加重，伴有发热，体温最高达38.5℃，自行用药后症状无明显改善，遂来我院就诊。

入院查体：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。肛周检查：肛周右侧可见一外口，距肛门约3cm，外口周围皮肤红肿，触痛明显，挤压外口可见淡黄色脓液流出。肛门指检：可触及右侧齿状线附近有一硬结，质韧，压痛明显，指套无染血。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示存在感染。肛周超声：提示肛周右侧有一低回声条索状结构，与肛门相通，考虑肛瘘。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛

患者肛周疼痛明显，疼痛评分（NRS）为7分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时疼痛加剧，影响睡眠和日常生活。

体温

患者入院时体温38.2℃，存在低热，提示感染未得到有效控制。

肛周情况

肛周右侧外口周围皮肤红肿，触痛明显，挤压外口可见脓液流出，说明肛瘘处于急性感染期。