脸部切痣术后第二天护理个案.docVIP

面部色素痣切除术后第二天护理个案

一、患者基本信息

姓名：李女士

年龄：32岁

主诉：面部右侧鼻翼旁色素痣切除术后第二天，伤口轻微疼痛、肿胀，自觉紧绷感明显。

现病史：患者因面部色素痣影响外观，于昨日在局部麻醉下行色素痣切除术，术后伤口予无菌纱布覆盖，医嘱口服抗生素预防感染。今日晨起自觉伤口处轻微疼痛，肿胀较昨日略有加重，无渗血、渗液，无发热等不适。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，日常注重皮肤护理。

二、护理评估

（一）伤口局部评估

伤口外观：右侧鼻翼旁可见一长约1.5cm的线性伤口，伤口边缘整齐，无明显渗血、渗液，周围皮肤轻度红肿，触之皮温稍高。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者主诉疼痛评分为3分（0-10分制，0分为无痛，10分为剧痛），疼痛性质为持续性胀痛，活动面部肌肉（如说话、微笑）时疼痛略有加剧。

肿胀评估：伤口周围组织轻度肿胀，范围局限于手术区域，未累及眼睑、面颊等部位。

紧绷感：患者自觉伤口处皮肤紧绷感明显，尤其在做表情时更为显著。

（二）全身状况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

心理状态：患者因担心伤口愈合不良、遗留明显瘢痕而表现出轻度焦虑，反复询问护理注意事项。

睡眠情况：患者自述昨夜因伤口不适，睡眠质量一般，易醒。

三、护理