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幼儿脑鞍区囊肿术后护理个案

一、个案基本情况

患儿信息：患儿，男，3岁，因“反复头痛伴呕吐1月余”入院。患儿于1月前无明显诱因出现头痛，呈阵发性胀痛，以双侧颞部为主，伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、抽搐、意识障碍等。家长未予重视，症状反复发作，遂至当地医院就诊，头颅CT提示“鞍区占位性病变，考虑囊肿可能性大”，为进一步诊治转入我院。

既往史：既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种按计划进行。

入院查体：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，体重12kg。神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，心肺腹未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅MRI示鞍区可见一大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm的囊性占位，边界清，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描无强化，考虑为鞍区囊肿。血、尿、便常规，肝肾功能，电解质，凝血功能等均正常。

诊断：鞍区囊肿。

治疗方案：完善术前准备后，于入院第5天在全麻下行经鼻蝶窦鞍区囊肿切除术。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、止血、脱水、抗感染、营养神经等对症支持治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患儿神志清楚，T37.2℃，P120次/分，R26次/分，BP85/55mmHg，SpO?98%。

意识状态：采用Glasgow昏迷评分量表评估，患儿睁眼反应4分，语言反应5分，运动反应6分，总分15分，意识清醒。

神经系统症状：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，无头痛、呕吐等颅内压增高症状。

伤口情况：经鼻蝶窦入路，鼻腔内填塞凡士林纱条，无渗血、渗液。

管道情况：留置尿管1根，尿液清亮，通畅，无血尿；留置静脉留置针1根，穿刺部位无红肿、渗液。

营养状况：患儿术后禁食水，营养状况一般。

（二）心理社会功能评估

患儿心理：患儿年龄较小，对医院环境陌生，术后身体不适，表现出恐惧、哭闹、烦躁不安。

家长心理：家长对手术效果及患儿预后存在担忧，表现出焦虑、紧张。

三、术后护理问题

有窒息的危险：与全麻术后呕吐、鼻腔填塞物脱落有关。

有感染的危险：与手术创伤、留置管道有关。

焦虑：与环境陌生、身体不适有关（患儿）；与担心手术效果及预后有关（家长）。

知识缺乏：家长缺乏术后护理及康复相关知识。

潜在并发症：颅内出血、颅内感染、尿崩症、电解质紊乱等。

四、术后护理措施

（一）一般护理

体位护理：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。6小时后抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

病情观察：密切观察患儿的意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，并做好记录。若出现意识障碍、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等颅内压增高或脑疝的表现，应及时报告医生处理。

呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔内分泌物。给予氧气吸入，流量2～3L/min，维持SpO?在95%以上。指导患儿深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。

伤口护理：观察鼻腔填塞物有无渗血、脱落，保持鼻腔清洁干燥，避免用力擤鼻、挖鼻。术后24～48小时根据病情拔除鼻腔填塞物，拔除后用生理盐水滴鼻，每日3～4次，保持鼻腔湿润。

管道护理：妥善固定尿管、静脉留置针等管道，防止扭曲、受压、脱落。保持尿管通畅，观察尿液的颜色、性质、量，每日进行尿道口护理2次，预防泌尿系统感染。静脉留置针穿刺部位每日更换敷料1次，观察有无红肿、渗液等感染迹象。

饮食护理：术后禁食水6小时，6小时后无呕吐、腹胀等不适，可给予少量温开水，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、软食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。

活动指导：术后早期卧床休息，避免剧烈活动。病情平稳后，可逐渐下床活动，先在床边坐起，无头晕、乏力等不适，再在室内缓慢行走，逐渐增加活动量。

（二）并发症的预防及护理

颅内出血：是术后最严重的并发症之一，多发生在术后24～48小时内。护理措施：①密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等症状，提示可能有颅内出血，应立即报告医生，做好术前准备。②保持患儿安静，避免哭闹、躁动，防止颅内压增高。③遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺等。

颅内感染：多发生在术后3～7天。护理措施：①严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥，避免污染。②遵医嘱使用抗生素，如头孢曲松钠、万古霉素等，观察药物的疗效及不良反应。③观察患儿有无发热、头痛、呕吐、颈项强直等颅内