心外科介入手术后护理个案.docVIP

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未规律诊治。1周前患者胸痛发作频率增加，持续时间延长至10分钟左右，伴出汗、乏力，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）12ng/ml，肌红蛋白（Myo）65ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。冠状动脉造影示：左前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄60%。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，明确诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”。于入院后第3天在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支近段植入药物洗脱支架1枚。手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%。

穿刺部位：右侧桡动脉穿刺处敷料干燥，无渗血、渗液，局部无肿胀、疼痛。

疼痛评估：患者主诉穿刺部位轻微疼痛，VAS评分2分。

心理状态：患者情绪稳定，对手术效果表示满意。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的了解。家属对患者的病情较为关心，能给予患者良好的支持。患者担心术后复发，存在一定的焦虑情绪。

四、护理问题

焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。

疼痛：与手术创伤有关。

潜在并发症：出血、血肿、血管迷走神经反射、支架内血栓形成等。

知识缺乏：缺乏PCI术后康复相关知识。

五、护理目标

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

患者掌握PCI术后康复相关知识，能正确进行自我管理。

六、护理措施

（一）心理护理

建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者的疑问，给予患者心理支持和安慰。

健康教育：向患者及家属详细介绍PCI手术的目的、方法、效果及术后注意事项，让患者了解疾病的相关知识，减轻其焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解其紧张情绪。

（二）疼痛护理

评估疼痛：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，定期进行VAS评分。

体位护理：指导患者保持舒适的体位，避免压迫穿刺部位。

药物治疗：遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。

非药物治疗：采用冷敷、热敷等物理方法缓解患者疼痛。

（三）并发症的预防及护理

出血、血肿的预防及护理

密切观察：术后24小时内密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，局部有无肿胀、疼痛，监测患者的生命体征及凝血功能。

压迫止血：术后穿刺部位用弹力绷带加压包扎6-8小时，每2小时放松1次，每次放松1-2分钟。

避免剧烈活动：术后24小时内避免剧烈活动，穿刺侧肢体避免过度弯曲、用力。

饮食指导：指导患者进食清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便。

血管迷走神经反射的预防及护理

密切观察：术后密切观察患者的生命体征，尤其是血压和心率的变化，注意观察患者有无头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症状。

避免刺激：术后避免用力咳嗽、排尿、排便等，避免按压穿刺部位。

及时处理：一旦发生血管迷走神经反射，立即让患者平卧，头偏向一侧，给予吸氧，遵医嘱静脉注射阿托品0.5-1mg，多巴胺5-10μg/（kg·min）等药物。

支架内血栓形成的预防及护理

遵医嘱用药：术后遵医嘱给予患者双联抗血小板药物（阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次；氯吡格雷片75mg口服，每日1次），低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日2次，连续使用3-5天。

观察出血倾向：密切观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便等出血倾向，定期监测凝血功能。

指导患者按时服药：向患者及家属强调按时服药的重要性，告知患者不可自行停药或调整药物剂量。

其他并发症的预防及护理

感染：保持穿刺部位敷料清洁干燥，避免穿刺部位沾水。遵医嘱给予患者抗生素预防感染。

心律失常：密切观察患者的心电图变化，注意有无心律失常的发生。一旦发生心律失常，立即报告医生，遵医嘱给予相应的处理。

（四）健康教育

饮食指导：指导患者进食低盐、低脂、低糖、高纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，避免进食