手术后病人的一般护理个案.docVIP

一例腹腔镜胆囊切除术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者张XX，女性，52岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状，未予重视。3天前疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，遂至我院急诊就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78.5%，提示轻度炎症。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，均在正常范围。

腹部超声：胆囊大小约9.5×4.2cm，壁增厚毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆总管未见扩张。

腹部CT：胆囊结石伴胆囊炎，胆囊周围少量渗出。

入院诊断：

慢性胆囊炎急性发作

胆囊结石

治疗方案：完善术前检查，排除手术禁忌后，于入院后第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏