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锁骨骨折诊治报告

一、患者基本信息

姓名：XXX性别：X年龄：XX岁民族：X婚否：X职业：XXX籍贯：XXX联系方式：XXX

就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：骨科住院号（如有）：XXXXXXX门诊号：XXXXXXX

主诉：左侧（或右侧/双侧）锁骨区外伤后疼痛、活动受限XX小时（或XX天）。

二、现病史

患者于XX小时（或XX天）前，因XXX（明确外伤原因，如：不慎摔倒，肩部着地；车祸撞击肩部；重物砸击锁骨区等），致左侧（或右侧/双侧）锁骨区出现剧烈疼痛，呈持续性钝痛，活动时（如：抬肩、转头）疼痛明显加重，休息后无明显缓解，伴局部肿胀、压痛，肩部活动受限，无法正常抬举、旋转上肢，无昏迷、头晕，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无四肢麻木、无力，无咯血、呕血等不适。伤后患者未自行处理，为求进一步诊治，遂来我院骨科就诊，门诊行锁骨X线片检查，提示“左侧（或右侧/双侧）锁骨骨折”，为进一步治疗，收入院（或门诊随访治疗）。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健（或详细记录既往疾病，如：高血压病史XX年，血压控制情况；糖尿病病史XX年，血糖控制情况等），否认手术、外伤史（除本次外伤外），否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

四、体格检查

体温：36.5℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XXX/X