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自体脂肪移植合同（2025年医生操作）

甲方（患者）：姓名__________，身份证号__________，联系电话__________，住址__________。

乙方（医生/医疗机构）：名称__________，统一社会信用代码__________，地址__________，联系电话__________，执行手术医生姓名__________，执业医师资格证号__________。

鉴于甲方有意在乙方处接受自体脂肪移植医疗美容服务，乙方同意为甲方提供该项服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就自体脂肪移植服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目与范围

甲方自愿在乙方处接受自体脂肪移植服务，用于改善__________部位（脂肪提取供区）的形态，并将其移植至__________部位（脂肪移植受区）。

预期效果：乙方将基于专业判断，尽力使甲方移植部位的形态得到改善，具体效果受个体差异、脂肪存活率等因素影响，乙方不保证达到甲方单方面期望的完美效果。最终效果需待术后脂肪吸收稳定后（通常预计3-6个月）方可显现。

治疗流程：包括术前咨询、必要的医学检查、方案制定、术前准备、麻醉（具体方式待确定，可能为局部麻醉或全身麻醉）、自体脂肪提取、脂肪纯化处理、脂肪移植、术后观察与护理等环节。

第二条费用明细与支付方式

本次自体脂肪移植服务的总费用为人民币__________元（大写：____________元整），该费用包括但不限于手术费、麻醉费、术中药品费、耗材费、术前指定检查费、术后指定复查费等。

费用构成明细：

（1）手术费：人民币__________元；

（2）麻醉费：人民币__________元；

（3）药品费：人民币__________元；

（4）耗材费：人民币__________元；

（5）术前检查费：人民币__________元；

（6）术后复查费：人民币__________元；

（7）其他费用：人民币__________元。

支付方式：甲方应于本合同签订时/手术前__________日内，向乙方支付总费用的__________%，即人民币__________元；剩余__________%的费用，即人民币__________元，甲方应于手术结束且乙方提供正式发票后__________日内支付。支付方式为银行转账/现金，账户信息/收款人：__________。

如因手术范围扩大、需要额外处理并发症或进行二次修复手术等情况下，产生的额外费用，双方应另行协商确定。

第三条术前咨询与检查

甲方承诺在术前咨询时，已如实向乙方医生陈述个人健康状况、既往病史（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、免疫系统疾病、传染病等）、正在服用的药物（包括处方药、非处方药、保健品、外用药物等）、过敏史、吸烟饮酒习惯等所有可能影响手术安全及效果的因素。

乙方医生承诺在术前咨询时，已向甲方充分告知以下内容：

（1）自体脂肪移植的适应症与相对禁忌症；

（2）具体的手术方法、步骤及大致过程；

（3）预期的可能效果及效果的自然波动范围；

（4）自体脂肪移植常见的潜在风险与并发症，包括但不限于：麻醉相关风险、提取部位出血、血肿、感染、脂肪液化、脂肪钙化、脂肪栓塞（可能危及生命）、移植区域形态不佳、不对称、硬结、凹凸不平、效果不理想（吸收过多或过少）、需要二次移植、感觉异常（麻木或感觉过敏）、色素改变、疤痕增生等；

（5）术后恢复期的预期情况、注意事项（如伤口护理、塑身衣穿着时间与方式、活动限制、饮食建议等）、大致恢复时间；

（6）术后可能需要进行的额外治疗或护理。

甲方确认已理解乙方医生的上述告知，自愿同意并接受本次自体脂肪移植手术，并在此签署本合同作为其知情同意的证明。

第四条手术实施

本次手术将由乙方指派的、具备合法执业医师资格及相应自体脂肪移植手术经验的医生__________主持实施。手术将在乙方合法设立的、符合医疗美容服务规范的场所内进行。采用的麻醉方式为__________（局部麻醉/全身麻醉），具体麻醉方案以手术当日医生评估为准。乙方将采取符合规范的术前准备、手术操作和术后监护措施，保障手术安全。

第五条术后治疗与护理

甲方承诺将严格遵守乙方医生开具的术后医嘱，包括：

（1）按时按量服用医生指定的药物（如抗生素、止痛药等）；

（2）正确进行伤口护理，保持移植区域清洁干燥；

（3）按规定穿着塑身衣，并维持足够时间；

（4）遵照医嘱进行局部冰敷或热敷；

（5）限制术后一定时间内的活动范围，避免剧烈运动和提重物；

（6）遵循饮食建议，促进恢复；

（7）注意观察移植部位及全身情况，如出现发热、疼痛加剧、肿胀异常、出血、麻木等症状，应立即联系乙