一例跌倒护理不良事件分析与改进.pptx

2026/03/12一例跌倒护理不良事件分析与改进汇报人:

CONTENTS目录01事件概述02事件原因分析03现有预防措施回顾04改进措施与方案05实施计划与预期效果06经验总结与反思

事件概述01

事件发生基本情况事件发生时间与地点2026年3月10日14:30左右，患者于病房卫生间门口发生跌倒事件。患者基本信息患者女性，78岁，因“高血压3级（很高危组）、糖尿病”入院，入院时跌倒风险评估为中度风险（评分4分）。事件简要经过患者在无人陪同下自行前往卫生间，返回病床途中因地面湿滑不慎跌倒，家属发现后立即通知医护人员。

事件后果与影响患者身体伤害患者跌倒后左侧髋部着地，经检