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市直就业困难人员申请核定表

登记时间：年月日

申请人姓名

身份证号码

性别

民族

一寸照片

文化程度

政治面貌

技术特长或工种

婚姻状况

登记失业时间

失业原因

原工作单位

领取失业金

起止时间

户口所在地

区街道（乡镇）居（村）委

家庭居住地

联系电话

家庭成员基本情况

姓名

与申请

人关系

性别

身份证号码

（原）工作

单位或学校

失业时间

备注

困难

类别

□“4050”失业人员□“零就业家族”失业人员

□夫妻双方失业人员□抚养未成年子女的“单亲家庭”失业人员

□一户两代失业人员□享受城镇低保且失业1年以上的失业人员

注：“困难类别”一栏，属哪种情况在□打对号。

破产、改制企业

或社区劳动

保障所审核

意见

（盖章）

年月日

企业主管部门

审核意见

（盖章）

年月日

市劳动就业

办公室审核

意见

（盖章）

年月日