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牙科知情同意书电子版本(3篇)

【第一篇】

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：__________

证件号码：________________________就诊卡号：________________________

拟接受诊疗项目：口腔种植体植入及同期或分阶段骨增量手术

主诊医师：__________职称：__________执业证号：__________

就诊机构：_______________________________________________________

一、诊疗背景与目的

1.1患者因牙列缺损或牙列缺失，经临床与影像学评估，具备种植修复适应证。种植体植入旨在恢复咀嚼、发音、美观及保持牙槽骨高度与宽度，防止邻牙倾斜与对颌牙伸长。

1.2骨增量手术（含引导骨再生、上颌窦底提升、块状骨移植、骨劈开等）用于解决骨量不足，确保种植体获得长期稳定骨结合。

1.3医师已用通俗语言向患者说明：种植并非简单“种牙”，而是分阶段、跨学科、需长期维护的系统性治疗；骨增量属于附加手术，可能延长疗程、增加费用与并发症概率。

二、术前检查与风险告知

2.1已完成的检查：口内外数码照片、锥形束CT、全口曲面体层片、血常规、凝血四项、传染病筛查、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、心电图。患者确认无隐瞒系统病史、用药史、过敏史、