牙科手术知情同意书.docx

牙科手术知情同意书

一、手术基本信息

1.1患者姓名：________________

1.2性别：____年龄：____联系电话：________________

1.3病历号：________________就诊日期：____年__月__日

1.4主诊医师：________________执业证号：________________

1.5拟施手术名称：________________________________________

1.6手术部位：牙位_____至_____，共____颗

1.7手术预计时长：____分钟

1.8麻醉方式：□表面麻醉□局部