中医病历书写基本规范总结PPT.pptxVIP

中医病历书写基本规范总结PPT

01

02

03

04

核心基础要求

门（急）诊病历核心内容

住院病历核心规范

打印病历与补充规定

CONTENTS

目录

核心基础要求

病历定义

中医病历书写原则

术语使用标准

病历是医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料总和，包括门急诊和住院病历。

中医病历书写需基于望闻问切，结合查体、辅检与诊疗过程整理记录，遵循客观真实、准确及时、完整规范的原则。

中医病历书写中，中医术语应遵循标准，西医术语则需规范统一，确保专业术语的准确使用。

定义与原则

01.

02.

03.

中医病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，复写时采用蓝或黑油水圆珠笔，以中文为主，允许使用通用外文缩写。

对于病历中的错字，应通过双线划去原字并保留，同时注明修改时间及签名，严禁刮、粘、涂等破坏性修改方式。

医务人员需按规定签名，实习或试用期人员需由本院注册医师审阅并签名。时间记录应使用阿拉伯数字和24小时制，确保精准无误。

用笔与文字规范

错字修改规则

签名与时间标注

书写规范

01

02

03

双诊断原则

知情同意书要求

紧急情况下的签字

中医病历书写需包含中医（疾病+证候）和西医的双诊断，确保诊疗过程全面准确。

对于需要患者书面同意的医疗行为，必须按照“本人→法定代理人→授权人”的顺序签字确认。

在紧急情况下，如无法获得患者或其法定代理人的同意时，可由机构负责人代为签字。

诊断与知情同意

门（急）诊病历核心内容

包括姓名、性别、出生年月/年龄、民族、婚姻/职业、住址和药物过敏史等基本信息。

首页与手册封面、病历记录、化验单、影像资料等共同构成门（急）诊病历的核心部分。

医疗机构需统一纸张、字体和排版，确保字迹清晰，已打印签名的病历严禁修改。

首页必填项

构成要素

首页设计要求

构成与首页

01

02

03

初诊需详细记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等，复诊则侧重于中医四诊和必要的查体或辅检。

急诊留观需记录病情变化与辨证施治，门急诊抢救按住院抢救记录要求书写，并及时补记。

包括入院记录的一般情况、核心要素、再次入院小结以及病程记录的重点类型，如首次病程记录、日常病程记录等。

初诊与复诊记录要求

特殊记录要求

住院病历核心规范

病历记录要求

急诊留观记录

门急诊抢救记录

阶段小结与讨论记录

急诊留观需详细记录病情变化及辨证施治，并注明患者去向。

门急诊抢救按住院抢救要求书写，抢救后及时补记相关信息。

住院超过1个月需每月进行一次阶段小结，死亡病例一周内完成讨论记录。

特殊记录

住院病历核心规范

01

02

03

包括基本信息、入院记录、病程记录等，确保病历的完整性和规范性。

住院病案首页构成

如入院记录需在24小时内完成，首次病程记录需在8小时内完成，体现病历书写的及时性。

时效要求严格

如急诊留观、门急诊抢救、会诊记录等需及时补记，确保病历的完整性和准确性。

特殊记录与补记

构成与时效

包括姓名、性别、年龄、入院/记录时间等，是病历的基础信息。

入院记录的基本信息

详细记录主诉、现病史、既往史等，为诊断和治疗提供依据。

核心要素详述

结合望闻问切及体格检查，明确中西医结合的初步诊断。

中医四诊与初步诊断

入院记录书写内容

01

03

02

包括病例特点、拟诊讨论及诊疗计划，需在入院8小时内完成。

根据患者病情严重程度，规定不同频率的记录要求，体现中医四诊与治法方药变化。

主治医师首次查房48小时内完成，科主任/副主任医师查房需点评理法方药。

首次病程记录

日常病程记录

上级医师查房记录

病程记录重点类型

打印病历与补充规定

打印病历是指通过字处理软件编辑生成，并及时进行打印的病历文档。

打印病历的定义

医疗机构需统一纸张、字体和排版风格，确保打印出来的病历字迹清晰，易于阅读。

打印病历的格式要求

已打印并由医务人员手写签名的病历严禁修改，以保证病历的真实性和完整性。

已打印病历的修改规定

打印病历要求

01

补充规定

根据国中医药发〔2001〕6号文件，中医住院病案首页需按特定要求书写。

中医住院病案首页书写要求

02

中西医结合病历应参照本规范或省级相关规定执行。

中西医结合病历规范

03

中医电子病历由国家中医药管理局另行制定具体规范。

中医电子病历标准

01

02

03

施行时间

中医病历书写规范自2010年7月1日起施行，此前的试行版已废止。

施行时间概述

该规范强调了中医病历书写需遵循的核心原则，包括客观真实、准确及时、完整规范等，并明确了各项记录的完成时效。

核心原则与时效要求

对于急诊留观、门急诊抢救等特殊情况的病历记录，规范中也明确了相应的时效要求和书写标准。

特殊记录与时效规定

感谢观看