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血透并发脑出血患者的护理查房

晨交班刚结束，张某某护士长把病历车推到肾内科6床尾，示意责任组围拢。患者郑某某，男，58岁，维持性血液透析9年，高血压15年，糖尿病12年，昨日16:20透析至2h时突发头痛、呕吐，随即右侧肢体无力，头颅CT示左侧基底节区32ml出血，破入侧脑室前角。神经外科会诊后暂不予手术，转入我科继续血透并严密监护。今日为出血后第1天，也是并发脑出血后首次床边护理查房，重点解决“透与不透、怎么透、透多少”以及颅内压波动、血压悬崖式跳水、凝血屏障、气道风险、电解质瞬变、感染窗口、营养断链、情感崩塌”八大连锁问题。

一、病情速览

1.意识：GCS11分（E3V3M5），烦躁与嗜睡交替，压眶可定位。

2.瞳孔：左侧3mm、对光反射迟钝，右侧2.5mm、灵敏。

3.肢体：右上肢肌力1级，右下肢2级，左侧4级，巴氏征右侧阳性。

4.生命体征：T37.8℃，HR112次/分，BP196/118mmHg，SpO?94%（储氧面罩5L/min），RR26次/分。

5.实验室：Hb82g/L，PLT142×10?/L，Scr986μmol/L，BUN38.7mmol/L，Na?132mmol/L，K?5.8mmol/L，P2.42mmol/L，iPTH768pg/ml，BNP3420pg/ml，凝血：PT15.2s，APTT42s，INR1.3，D-二聚体3.8mg/L。

6.用药：乌拉地尔200μg/min静脉泵，尼卡地平2mg/h备用；20%甘露醇125mlq6h；头孢哌酮舒巴坦2gq8h；泮托拉唑40mgbid；人血白蛋白10gqd；胰岛素泵2U/h；未使用低分子肝素。

二、护理评估

1.颅内压高危：出血量30ml，破入脑室，GCS12，BP持续180mmHg。

2.血压悬崖：目标140–160/90–100mmHg，降幅≤15%/h，防止缺血半暗带扩大。

3.凝血-出血天平：尿毒症患者血小板功能障碍，透析需抗凝，但抗凝即再出血。

4.气道风险：GCS低、呕吐、吞咽差，误吸窗口已开。

5.电解质瞬变：K?5.8mmol/L，CRRT或低剂量透析均可能2h内掉到3.0mmol/L，诱发脑疝或心律失常。

6.感染窗口：侵入性管路多，白蛋白28g/L，血糖波动8–18mmol/L。

7.营养断链：蛋白质0.8g/kg·d不敢给，热量15kcal/kg·d不足，负氮平衡已3天。

8.情感崩塌：患者睁眼即问“我是不是瘫了”，家属反复确认“还能不能透”。

三、护理目标

24h内：

①维持GCS不下降，瞳孔无进一步散大；

②BP控制在140–160/90–100mmHg，无120/70mmHg的低灌注；

③血钾降至4.0–5.0mmol/L，Na?135–145mmol/L，OsM290–310mOsm/L；

④无新发出血、无导管相关感染、无误吸；

⑤热量≥20kcal/kg·d，蛋白0.6–0.8g/kg·d，正氮平衡-5g以内；

⑥患者焦虑评分下降≥3分（SAS）。

四、透析方案与护理路径

1.模式：SLED（低剂量延时长时透析），枸橼酸局部抗凝，后稀释，Qd×3d。

2.参数：血流180ml/min，透析液300ml/min，超滤200ml/h，时间8h，钠梯度138→135mmol/L，钾3.0mmol/L，HCO??28mmol/L，温度35℃，超滤总量≤1000ml/次。

3.血管通路：右颈内临时导管，置管处无渗血，换药使用2%洗必泰+透明半透膜，每48h更换，接头“SCRUB”15s标准。

4.抗凝：4%枸橼酸钠180ml/h动脉端泵入，钙泵5%氯化钙40ml/h静脉端回补，监测iCa2?0.9–1.1mmol/L，ACT延长1.5倍。

5.护理要点：

①上机前30min暂停甘露醇，防止容量骤降；

②每30min记录BP，若下降15%立即下调超滤50ml/h，必要时回输100ml生理盐水；

③每2h测血气、电解质，K?4.2mmol/L即停钾，Na?下降梯度≤0.5mmol/L/h；

④床头抬高30°，头颈中立，翻身6轴联动，避免压颈；

⑤躁动时先排查管路扭曲、膀胱充盈、大便嵌塞，再考虑右美托咪定0.2–0.4μg/kg·h，禁用丙泊酚（可致甘油三酯升高、渗透压波动）。

五、神经系统精护

1.颅内压监