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工伤退场合同模板范文

甲方（用人单位）：[填写用人单位全称]

统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]

地址：[填写用人单位地址]

法定代表人/主要负责人：[填写姓名及职务]

乙方（劳动者）：[填写劳动者姓名]

身份证号码：[填写身份证号码]

住址：[填写劳动者住址]

联系电话：[填写劳动者联系电话]

根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就乙方因工受伤相关事宜，达成如下协议：

第一条基本情况

甲乙双方于[填写入职日期]建立劳动关系，乙方担任[填写岗位名称]岗位。[填写受伤年月日]时，乙方在[填写工作地点]因[简述事故原因]发生事故伤害，经[填写认定机构名称]认定，事故伤害属于工伤，并于[填写认定日期]作出工伤认定决定，认定工伤部位为[填写工伤部位]。后续，乙方经[填写鉴定机构名称]于[填写鉴定日期]鉴定，劳动能力鉴定结论为[填写伤残等级]，符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014标准中的[具体等级及百分比]。

第二条赔偿项目及标准

甲乙双方经充分协商，就乙方工伤赔偿事宜达成一致，具体赔偿项目和标准如下：

（一）甲方同意按照《工伤保险条例》规定，向乙方支付一次性伤残补助金人民币[填写具体金额]元（大写：[填写大写金额]）。

（二）甲乙双方协商一致，甲方同意向乙方支付一次性工伤医疗补助金人民币[填写具体金额]元（大写：[填写大写金额]）。

（三）甲乙双方协商一致，甲方同意向乙方支付一次性伤残就业补助金人民币[填写具体金额]元（大写：[填写大写金额]）。

（四）乙方因工伤治疗发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的医疗费用，由[选择：工伤保险基金支付/甲方负担]人民币[填写具体金额或结算方式]元。如由甲方负担部分，甲方应于[填写时间]前支付完毕。

（五）乙方停工留薪期自[填写受伤日期]起至[填写停工留薪期结束日期]止，共计[填写月数]个月。在此期间，甲方按乙方原工资标准[选择：正常支付/按不低于当地最低工资标准支付]其工资福利待遇。停工留薪期工资于[填写支付方式，如每月/一次性]支付。

（六）乙方在停工留薪期或康复期间，如需护理，甲方同意[选择：提供[数量]名护理人员/支付护理费人民币[填写具体金额]元/其他方式]。

（七）乙方因工伤发生的交通费、住院伙食补助费等费用，由[选择：工伤保险基金支付/甲方负担]人民币[填写具体金额或结算方式]元。

第三条支付方式和期限

（一）本协议第一条约定的各项赔偿费用（除医疗费按约定结算外），甲方应于本协议签订之日起[填写具体天数]日内，一次性足额支付给乙方。

（二）乙方因工伤发生的医疗费用，按照[选择：先由乙方垫付，后由甲方报销/直接由甲方支付给医疗机构]方式处理。如由甲方报销，甲方应于[填写报销时间]前完成报销支付。

（三）本协议项下所有款项支付至乙方以下银行账户：

开户行：[填写开户银行名称]

户名：[填写劳动者姓名]

账号：[填写银行账号]

第四条权利义务

（一）甲方权利义务：

1.按时足额向乙方支付本协议约定的各项赔偿费用。

2.配合乙方进行工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续办理。

3.乙方达到或接近劳动能力鉴定结论确定的伤残等级后，甲方应为乙方办理工伤职工关系转移手续，与乙方解除劳动关系。

4.为乙方康复提供必要的支持和协助。

（二）乙方权利义务：

1.配合甲方进行工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续办理。

2.按照医疗机构的建议进行治疗和康复，并按时领取相关费用。

3.在获得一次性伤残补助金后，主动向甲方提供相关离职手续办理所需材料，配合甲方完成离职手续。

4.乙方承诺，就本次工伤事宜，除本协议约定外，不再向甲方主张任何其他权利（包括但不限于工伤保险待遇、精神损害抚慰金等），本协议系双方对此事的最终解决方案。

第五条违约责任

（一）甲方未按本协议约定支付赔偿费用的，每逾期一日，应按未支付金额的[填写比例，如万分之五]向乙方支付违约金。

（二）乙方有本协议第四条第（二）项第3目所述不配合办理离职手续行为的，甲方有权暂缓支付协议约定的部分费用，直至乙方完成相关手续。

第六条争议解决

因履行本协议所发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向[选择：甲方所在地/乙方所在地/劳动合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他约定

（一）本协议未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

（二）本协议一式三份，甲乙双方各执一份，[填写：劳动保障行政部门/社会保险经办机构]备案一份，自双方签字或盖章之日起生效。

甲方（盖章）：