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工伤仲裁合同范本模板

鉴于甲、乙双方就工伤事故事宜发生争议，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的原则基础上，经友好协商，就工伤认定、工伤保险待遇支付等事宜达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条事故概况

甲乙双方确认，于______年____月____日____时左右，在______地点（或工作过程中）发生工伤事故。事故具体情况如下：______（详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过等）。

第二条工伤认定

1.双方确认，该工伤事故符合《工伤保险条例》第十四条规定的工伤认定情形，或双方已向相关部门申请工伤认定，并取得了______（相关部门名称）出具的编号为______的《工伤认定决定书》，该决定书确认______（劳动者姓名/或乙方）遭受的事故为工伤。

2.若双方对工伤认定结论有异议，应于本协议生效后______日内，向作出该认定决定的相关部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。在此期间，除法律另有规定外，不影响本协议其他条款的履行。

第三条工伤待遇

1.双方确认，根据《工伤保险条例》及相关规定，乙方因本次工伤事故应享有的工伤保险待遇主要包括：

(1)工伤医疗费：根据实际发生的医疗费用票据，共计人民币______元；

(2)停工留薪期工资：自______年____月____日起至______年____月____日止，共计______个月，该期间乙方原工资标准为______元/月，停工留薪期工资按______元/月（或按原标准）支付；

(3)住院伙食补助费：根据实际住院天数及规定标准，共计人民币______元；

(4)停工留薪期生活护理费：乙方在停工留薪期内需要生活护理的，按______标准（如：当地上年度职工月平均工资的______%）支付，共计人民币______元；

(5)一次性伤残补助金（如适用）：按伤残等级及规定标准，共计人民币______元；

(6)一次性伤残医疗补助金（如适用）：按伤残等级及规定标准，共计人民币______元；

(7)一次性伤残就业补助金（如适用）：按伤残等级及规定标准，共计人民币______元；

(8)延长停工留薪期生活费（如适用）：自______年____月____日起至______年____月____日止，共计______个月，按______标准支付；

(9)其他应由工伤保险基金支付或用人单位支付的工伤待遇：______。

2.双方确认，上述待遇中，应由甲方向乙方支付的部分为人民币______元（大写：______元整），其中包括：

(1)工伤医疗费：______元；

(2)停工留薪期工资：______元；

(3)住院伙食补助费：______元；

(4)停工留薪期生活护理费：______元；

(5)其他应由用人单位支付的部分：______元。

3.双方确认，上述待遇中，应由工伤保险基金支付的部分，已由甲方代乙方申请，或自本协议生效之日起______日内，由甲方负责办理相关手续，确保乙方能够按时足额获得该部分待遇。

第四条支付方式与期限

1.甲方应于本协议生效之日起______日内，一次性将第三条第2款约定的应由甲方支付的全部款项（人民币______元）支付至乙方指定的以下银行账户：

开户行：______银行______分行

户名：______

账号：______

2.甲方支付款项后，应向乙方提供相应的付款凭证。

3.工伤保险基金应支付的部分，甲方应配合乙方或直接向相关工伤保险基金管理机构申请支付，并告知乙方支付进展。

第五条双方权利义务

1.甲方应按照本协议约定，按时足额支付应由其承担的工伤待遇款项，并配合乙方办理相关手续。

2.乙方应按照本协议约定，配合甲方或相关部门进行工伤认定、伤残等级鉴定等相关工作，并按时领取应由其获得的工伤待遇。

3.双方均有义务对本协议内容及涉及的商业秘密（如有）予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。

第六条协议的变更与解除

1.本协议的任何变更，须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.除本协议另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方面解除本协议。若一方严重违反本协议约定，守约方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

第七条争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何