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工伤委托代理合同模板

合同编号：[合同编号]

甲方（委托人）：

姓名/名称：[委托人姓名或名称]

身份证号/统一社会信用代码：[委托人身份证号或统一社会信用代码]

地址：[委托人地址]

联系电话：[委托人联系电话]

乙方（受托人）：

名称：[律师事务所或代理机构名称]

地址：[乙方地址]

法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]

联系电话：[乙方联系电话]

执业许可证号/机构代码：[乙方执业许可证号或机构代码]

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国律师法》及其他相关法律法规的规定，就甲方委托乙方处理工伤相关事务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方现委托乙方处理与本人/本单位相关的工伤事宜，具体包括但不限于：

1.代为收集、整理、提交工伤认定申请所需的相关证据材料；

2.以甲方名义向[相关部门名称，如：XX市人力资源和社会保障局]提交工伤认定申请；

3.代理参与工伤认定流程中的相关程序，包括但不限于接收相关部门的通知、参加听证（如需）等；

4.代为收集、整理、提交劳动能力鉴定所需的相关材料；

5.以甲方名义向[相关部门名称，如：XX市劳动能力鉴定委员会]提交劳动能力鉴定申请；

6.代理参与劳动能力鉴定流程中的相关程序；

7.代表甲方就工伤医疗费用、停工留薪期工资、伤残补助金、一次性伤残就业补助金、被扶养人生活费等工伤待遇与[用人单位名称]进行协商谈判；

8.在授权范围内，代表甲方签署与工伤赔偿相关的协议文件；

9.若协商不成，在授权范围内，代理甲方向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会提起劳动仲裁；

10.代理参与劳动仲裁程序，包括但不限于提交仲裁申请书、答辩书等材料，出庭参与庭审辩论，以及根据仲裁委规定进行后续程序；

11.若对劳动仲裁裁决不服，在授权范围内，代理甲方向有管辖权的人民法院提起诉讼；

12.代理参与诉讼程序，包括但不限于提交起诉状、答辩状、上诉状等材料，出庭参与庭审辩论，以及根据法院规定进行后续程序；

13.处理与上述工伤事宜相关的其他法律事务，具体内容由双方另行书面确认。

第二条代理权限

乙方在本合同项下的代理权限为：

1.一般授权：乙方可代为收集证据、提交申请、接收通知、参与非终局性决定的行政或仲裁程序等，但涉及以下事项，必须事先获得甲方的明确书面同意：

*接受[用人单位名称]提出的和解方案或赔偿金额；

*以甲方名义提起诉讼或上诉；

*以甲方名义进行调解或达成调解协议；

*任何可能对甲方产生重大不利影响或变更核心权利义务的决定。

2.特别授权（根据甲方具体授权情况选择或修改）：

*在甲方授权的赔偿金额范围内（具体金额：[填写具体金额或比例]），乙方可代表甲方与[用人单位名称]进行协商并达成和解协议。

*乙方可代表甲方参与劳动仲裁或诉讼中的调解程序，并在调解协议达成后，代表甲方签署该调解书或判决书。

*[其他特别授权事项]

第三条代理期限

本合同项下的代理期限自甲乙双方签字盖章之日起生效，至委托事项全部完成之日终止。若委托事项需要通过诉讼或仲裁解决，则代理期限延续至该诉讼或仲裁程序终结之日。

第四条甲方的权利与义务

1.甲方有权了解乙方处理委托事务的进展情况，乙方应定期向甲方报告工作。

2.甲方有权对乙方处理委托事务的方式进行监督，但不得妨碍乙方的正常工作。

3.甲方应积极配合乙方开展调查取证、提供资料、参与协商/诉讼等活动，及时提供乙方要求的身份证明、劳动关系证明、医疗记录、费用票据等文件和线索。

4.甲方应按照本合同约定，按时足额向乙方支付代理费用及其他必要费用。

5.甲方应对乙方在处理委托事务过程中知悉的甲方及[用人单位名称]的商业秘密、个人隐私等信息承担保密义务，非经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

6.甲方若发生可能影响委托事务处理的重大变化（如联系方式变更、失去劳动能力等），应及时通知乙方。

7.甲方不得就同一委托事项再委托其他代理人，或自行处理本应由乙方处理的事项，否则由此产生的不利后果由甲方自行承担。

第五条乙方的权利与义务

1.乙方应依据本合同约定，以专业的知识、技能和勤勉尽责的态度，维护甲方的合法权益，积极、有效地处理委托事务。

2.乙方应在授权范围内行事，不得超出甲方授权范围，如需变更授权，应事先征得甲方书面同意。

3.乙方应妥善保管甲方提供的文件、资料，并在合同终止后返还给甲方。

4.乙方应严格遵守保密义务，对在代理过程中知悉的甲方及[用人单位名称]的商业秘密、个人隐私等信息予以严格保密，除非法律规定或有权机关要求，不得泄露。

5.乙方应按时向甲方报告委托事务的处理情况，尤其是在关键节点或