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本合同由以下双方于______年______月______日在__________签署：

许可方（以下简称“甲方”）：

法定代表人：__________

注册地址：________________________

联系电话：________________________

统一社会信用代码/注册号：________________________

被许可方（以下简称“乙方”）：

法定代表人：__________

注册地址：________________________

联系电话：_______________________