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2026年上消化道大出血抢救应急处理流程及预案

第一章定义与风险分级

1.1定义

上消化道大出血（UGIB）指Treitz韧带以上消化道24h内失血导致血流动力学不稳定或血红蛋白下降≥20g/L，或呕血/黑便伴休克指数≥1。2026版新增“隐匿性高危UGIB”概念：无显性呕血，但胃管引流出咖啡样物＞100ml且乳酸＞2.5mmol/L。

1.2风险分级

采用2026中国急诊UGIB五层分级（China-UGIB-5）替代传统Blatchford。

层级

指标组合（任意一条即入层）

24h再出血率

院内死亡率

处置场所

Ⅰ

休克指数≥1.5或Hb＜70g/L或活动性喷血

38%

18%

急诊抢救室+即刻内镜

Ⅱ

休克指数1.0–1.5或Hb70–90g/L或晕厥史

22%

8%

抢救室+6h内内镜

Ⅲ

Blatchford≥12或年龄≥70岁合并冠心病

13%

4%

监护病房+12h内内镜

Ⅳ

Blatchford6–11且无合并症

5%

1%

普通病房+24h内内镜

Ⅴ

Blatchford＜6且生命体征平稳

1%

0.2%

门诊口服PPI+72h内择期内镜

第二章院前与分诊

2.1120调度

2026年起，所有呼救“呕血”关键词自动升级至“Omega”级，就近派出“移动止血单元”（MHEU）。MHEU标配：床旁超声、鼻咽胃管、特利加压素预充泵、红细胞单位2U、TEG6s。

2.2现场处置SOP

①10s内完成“三看”：看面色、看指脉氧、看呕血量。

②立即建立双16G静脉通路，首选肘正中；若塌陷则IO穿刺。

③200ml冰生理盐水+特利加压素2mg静推（90s），同时胃管负压吸引记录量与色。

④转运体位：左侧卧头低脚高15°，防止误吸。

⑤途中完成TEG，R值＞8min提前预警“低凝”并推送至接收医院实验室。

2.3智慧分诊

患者上车即生成“UGIB-QR”码，含GPS、TEG、用药、过敏史。急诊分诊台扫码后，系统自动分配抢救室床位、内镜室时段、输血科备血，全程≤90s。

第三章抢救室黄金1h

3.1气道与呼吸

评估项

处置阈值

工具/药物

备注

GCS≤8

即刻插管

视频喉镜+7.0号管

预给氧100%3min，快速序贯，压迫环状软骨

大量呕血

双腔气管插管+BBT（支气管阻塞管）

左侧BBT5Fr

允许单肺通气，防健侧淹溺

SpO?＜94%

高流量氧疗60L/min

加温加湿

目标SpO?≥96%

3.2循环复苏

①允许性低血压：收缩压目标80–90mmHg，直至内镜止血完成；合并慢性高血压者放宽至100mmHg。

②液体选择：首选乳酸林格，限制晶体1500ml内；TEG-MA＜45mm或Hb＜80g/L即输红细胞1:1:1（RBC:FFP:Plt）。

③血管活性：去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起步，维持MAP65mmHg；特利加压素已院前使用者不再重复。

④钙离子管理：离子钙＜1.0mmol/L时静推葡萄糖酸钙1g，防止枸橼酸中毒。

3.3凝血重启

2026年引入“4F-PCC+氨甲环酸”方案：

4F-PCC25U/kg（最高1500U）静推3min，同步TEG-R缩短至＜4min为止；

氨甲环酸1g负荷，后1g/8h维持，疗程24h；

纤溶亢进（TEG-LY30＞3%）追加氨甲环酸0.5g推注。

3.4抗菌屏障

所有Ⅰ–Ⅲ级患者头孢曲松2g+甲硝唑0.5g静滴，覆盖肠道革兰阴性及厌氧菌；肝硬化者加用诺氟沙星400mg口服，降低自发性腹膜炎。

第四章急诊内镜止血（EHT，≤2h完成）

4.1内镜前准备

红霉素3mg/kg静推30min前，胃内排空率提升42%；

丙泊酚+瑞芬太尼靶控，BIS40–60，避免低血压；

体位：左侧卧+头高脚低10°，减少反流。

4.2止血技术选择

病灶

Forrest分级

首选技术

次选/补救

特殊器械

溃疡

Ia喷血

双钳+钛夹“拉链法”+肾上腺素1:10000稀释液

DSA栓塞

2026年可降解镁夹，3周完全吸收

食管曲张

Ⅲ度红色征

六环套扎+组织胶“三明治”

三腔二囊管过渡

套扎环内径扩大至12mm，减少脱落

Dieulafoy

隐匿喷血

钛夹“边缘-中心-边缘”三点封闭

APC+热钳

透明帽辅助，压迹法定位

Mallory-Weiss

活动渗血

钛夹纵轴一排3枚

肾上腺素注射

胃内充气200ml，展开裂口

4.3止血后即刻评估

内镜下“水浸试验”：50ml生理盐水冲洗，30s内无新鲜出血视为技术成功；

记录“UGIB-Score”：钛夹数量+组织胶用量+注射点数，上传AI云端预测72h再出血概率