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脑梗死个案护理

一、病例基本资料

患者信息：患者男性，68岁，退休教师，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。

既往史：高血压病史12年（最高血压180/105mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制欠佳），无吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg；神志清楚，精神萎靡，混合性失语（能听懂简单指令，但无法清晰表达）；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能在床上平移），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分（中重度神经功能缺损）。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区低密度影（符合急性脑梗死表现）；血常规、凝血功能正常；随机血糖11.2mmol/L；糖化血红蛋白7.8%。

诊断：1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：中重度运动障碍（左侧肢体偏瘫）、混合性失语、吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验：饮30ml水呛咳，分2次以上喝完）。

基础疾病控制：血压、血糖未达目标值（高血压目标值＜140/90mmHg，糖尿病目标值空腹＜7.0mmol/L），存在脑卒中复发风险。

并发症风险：长期卧床可能导致压疮、肺部感染、深静脉血栓（DVT）；吞咽障碍易引发误吸；尿潴留或尿失禁可能导致泌尿系统感染。

（二）心理社会评估

患者退休前为教师，性格严谨，发病后因无法言语、肢体瘫痪，出现明显焦虑（频繁皱眉、拒绝配合治疗）；家属对疾病预后担忧，缺乏康复护理知识，照顾压力较大。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

躯体活动障碍：与右侧基底节区梗死导致左侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与大脑语言中枢缺血损伤有关。

吞咽障碍：与延髓吞咽中枢或皮质脑干束受损有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏脑梗死康复护理、二级预防知识。

（二）护理目标

患者住院期间无压疮、肺部感染、DVT等并发症发生。

左侧肢体肌力提升至4级以上，能借助辅助器具完成部分日常活动（如穿衣、进食）。

语言沟通能力改善，能通过简单词汇或沟通板表达需求；吞咽功能恢复至Ⅱ级以下（洼田饮水试验无呛咳）。

焦虑情绪缓解，主动配合治疗与康复训练。

患者及家属掌握康复护理、二级预防知识，能独立完成居家护理。

四、具体护理措施

（一）急性期护理（入院1-7天）

1.病情监测与用药护理

生命体征监测：每2小时监测血压、血糖1次，严格控制血压（避免降压过快，收缩压维持在150-160mmHg）；遵医嘱使用胰岛素泵控制血糖（目标值7.8-10.0mmol/L），防止低血糖诱发脑缺血加重。

神经功能监测：每日评估NIHSS评分、肌力、意识状态，若出现头痛加剧、呕吐、意识模糊，立即报告医生（警惕脑水肿或出血转化）。

用药护理：

抗血小板药物（阿司匹林肠溶片）：饭后服用，观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向；

他汀类药物（阿托伐他汀钙片）：睡前服用，定期监测肝功能；

降压药（缬沙坦胶囊）、降糖药（二甲双胍+胰岛素）：严格按剂量给药，避免漏服或过量。

2.体位护理与并发症预防

良肢位摆放：每2小时翻身1次，左侧肢体保持功能位：

仰卧位：左肩下垫软枕，左上肢外展15°-30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指伸展；左下肢屈膝15°-20°，腘窝垫软枕，防止足下垂（穿防旋鞋）。

健侧卧位：左上肢前伸，肘关节伸展，腕关节背伸；左下肢屈髋屈膝，下方垫软枕，避免压迫患侧肢体。

压疮预防：使用气垫床，骨隆突处（骶尾部、足跟、肩胛部）贴减压贴；每日用温水擦拭皮肤，保持干燥；指导家属按摩受压部位（每次5-10分钟）。

DVT预防：每日评估下肢周径（若双侧相差＞2cm，警惕DVT）；遵医嘱使用低分子肝素钙皮下注射；指导患者进行左侧踝关节“踝泵运动”（每小时10-15次，每次3-5分钟）。

3.吞咽障碍护理

饮食管理：遵医嘱给予鼻饲饮食（入院前3天），选择匀浆膳（每日5-6次，每次200ml，温度38-40℃）；3天后评估吞咽功能，若恢复至Ⅱ级，可尝试糊状食物（如米糊、菜泥），喂食时取半卧位，缓慢少量（每次1-2汤匙），观察有无呛咳。

口腔护理：每日2次用生理盐水清洁口腔，防止口腔感染。

（二）恢复期护理（入院8-21天）

1.肢体功能康复训练

被动训练（入院8-14天）：由康复师或护士协助进行左侧肢体关节活动度训练，包括肩关节外展、肘关节屈伸、腕关节旋转、髋关节屈曲、膝关节伸展，每个动作重复10-15次，每日2次（避免过度牵拉导致关节损伤）。

主动训练（入院15-21