垫付医药费合同模板.docxVIP

垫付医药费合同模板

甲方（垫付人）：[填写垫付人姓名或名称]，身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]，住址：[填写住址]，联系电话：[填写联系电话]。

乙方（受益人）：[填写受益人姓名或名称]，身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]，住址：[填写住址]，联系电话：[填写联系电话]。

患者：[填写患者姓名]，年龄：[填写年龄]，住址：[填写住址]，与乙方关系：[填写亲属关系]，病情：[填写病情描述]。

鉴于甲方系乙方/患者的亲属，现乙方/患者因[填写疾病名称]在[填写医院名称]进行治疗，产生医疗费用，乙方/患者因[填写原因，例如：经济困难、暂时无法支付等]无法立即支付该等费用。甲乙双方经友好协商，就垫付医药费用事宜达成如下协议：

第一条垫付事由

甲方同意为乙方/患者垫付其在[填写医院名称]因治疗[填写疾病名称]所产生的医疗费用。具体医疗行为包括但不限于住院费、手术费、药品费、检查费、治疗费等。治疗期间为自[填写开始日期]至[填写结束日期]。

第二条垫付金额

根据乙方/患者提供的医疗费用清单，甲方同意垫付的总金额为人民币[填写总金额]元（大写：[填写大写金额]）。该费用明细如下：[详细列出各项费用的具体金额，例如：住院费人民币XX元，手术费人民币XX元，药品费人民币XX元，检查费人民币XX元，治疗费人民币XX元，……]。上述费用已由甲方于[填写支付时间]通过[填写支付方式，例如：银行转账、现金支付等]方式支付至[填写收款账户信息或医院名称]，甲方已取得相关支付凭证。

第三条还款期限

乙方/患者应于[填写还款时间，例如：本合同签订之日起XX日内、医疗费用结算之日起XX日内]向甲方偿还垫付的全部医疗费用，共计人民币[填写总金额]元。还款方式为[填写还款方式，例如：银行转账、现金支付等]，收款账户信息如下：[填写收款账户信息]。

第四条违约责任

1.乙方/患者未按照本合同第三条约定的期限足额偿还垫付医疗费用的，每逾期一日，应按逾期金额的[填写比例，例如：万分之五]向甲方支付逾期利息。

2.乙方/患者未按照本合同第三条约定的期限足额偿还垫付医疗费用，且逾期超过[填写天数]日的，甲方有权要求乙方/患者支付总额为逾期金额[填写比例，例如：百分之十]的违约金。

3.甲方未按照本合同第二条约定的金额和范围垫付医疗费用，或垫付金额不足的，应补足差额部分；给乙方/患者造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第五条争议解决

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[填写管辖法院，例如：垫付人所在地]人民法院提起诉讼。

第六条其他条款

1.本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

2.本合同一式[填写份数]份，甲方执[填写份数]份，乙方/患者执[填写份数]份，具有同等法律效力。

3.本合同的任何修改或补充，均须经甲乙双方书面同意。

4.不可抗力：因地震、火灾、战争等不可抗力因素导致本合同无法履行的，甲乙双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。

5.通知方式：甲乙双方均应通过书面形式或本合同载明的联系方式进行通知。

6.保密条款：甲乙双方应对本合同内容及涉及对方的商业秘密承担保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。

7.合同解除：经甲乙双方协商一致，可以解除本合同。乙方/患者履行完还款义务后，本合同自动解除。

8.本合同未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方（签字/盖章）：____________________

日期：____________________

乙方（签字/盖章）：____________________

日期：____________________