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细菌性痢疾诊疗指南（2025版）

细菌性痢疾（简称菌痢）是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的急性肠道传染病，以结肠黏膜化脓性溃疡性炎症为主要病理改变，临床特征为腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重，可伴发热及全身毒血症状。少数病例可发展为中毒型菌痢，病情凶险，需早期识别并积极救治。本指南基于近年病原学研究进展、耐药监测数据及临床实践经验，系统阐述菌痢的诊疗规范。

一、病原学与流行病学特征

志贺菌属为革兰阴性短小杆菌，无鞭毛，需氧或兼性厌氧，根据抗原结构分为4群（A群：痢疾志贺菌，B群：福氏志贺菌，C群：鲍氏志贺菌，D群：宋内志贺菌）及47个血清型。其中，A群（尤其1型）毒力最强，可产生志贺毒素（Shigatoxin，ST），与溶血尿毒综合征（HUS）、脑病等严重并发症相关；B群因抗原变异多，易导致慢性感染；D群致病性较弱，多引起散发轻型病例。志贺菌对理化因素抵抗力弱，加热56℃10分钟或1%苯酚15分钟可灭活，但在瓜果、蔬菜及污染物上可存活1-2周。

菌痢的传染源包括急性期患者、恢复期带菌者及慢性患者，其中轻型患者及无症状带菌者因症状不典型，易成为重要传播源。传播途径以粪-口传播为主，可通过被污染的水、食物、手及苍蝇等媒介传播。人群普遍易感，儿童（尤其2-7岁）、卫生条件差的地区人群及免疫功能低下者（如HIV感染者、营养不良儿童）为高危人群。本病呈全球分布，我国以夏秋季（7-9月）高发，与气温升高、食物易污染及肠道防御功能下降相关。

二、临床表现与分型

（一）急性菌痢（病程≤2个月）

1.普通型（典型）：起病急，高热（38-40℃），伴畏寒、乏力。早期为稀水样便，1-2天后转为黏液脓血便，每日10-20次，量少；腹痛呈阵发性，左下腹显著，有压痛；里急后重明显。部分患者可出现恶心、呕吐。病程约1-2周，多数可自愈或经治疗后缓解。

2.轻型（非典型）：多见于曾感染过志贺菌或接种过疫苗者。全身症状轻，无发热或低热，腹泻每日3-5次，粪便呈糊状或稀便，含少量黏液，无肉眼脓血；里急后重轻微或无。易被误诊为肠炎，需通过粪便病原学检查确诊。

3.重型：多见于体弱、营养不良或合并基础疾病（如糖尿病）的成人。起病急，高热持续不退，每日腹泻20次以上，粪便为黏液脓血便或血水样便；腹痛剧烈，里急后重显著；常伴严重脱水（皮肤弹性差、眼窝凹陷）、电解质紊乱（低钠、低钾）及酸中毒（呼吸深快、意识模糊）。如不及时补液，易发展为休克。

4.中毒型菌痢：多见于2-7岁儿童，起病急骤，病情凶险，肠道症状常不明显（病初可无腹泻），以严重毒血症、休克或脑病为主要表现，分三型：

-休克型（周围循环衰竭型）：最常见，以感染性休克为特征。表现为高热（可达41℃）或体温不升，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，皮肤花斑，脉细速，血压下降（收缩压＜70mmHg或脉压＜20mmHg），少尿或无尿。

-脑型（呼吸衰竭型）：以颅内压增高、脑疝为核心。早期表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、嗜睡，继而出现昏迷、抽搐；瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，呼吸节律不齐（如潮式呼吸、叹息样呼吸），严重者呼吸骤停。

-混合型：同时具备休克型和脑型表现，病情最危重，病死率高。

（二）慢性菌痢（病程＞2个月）

多因急性菌痢治疗不彻底、菌株耐药、患者免疫力低下（如营养不良、肠道寄生虫感染）或原有基础疾病（如炎症性肠病）所致，分三型：

1.慢性迁延型：急性菌痢后持续或间歇腹泻，粪便不成形，带黏液或少量脓血，每日3-5次；常伴腹痛、乏力、贫血及营养不良（体重下降、生长发育迟缓）。

2.急性发作型：慢性病程中因受凉、饮食不当或劳累诱发急性症状，表现为发热、腹痛、腹泻加重，黏液脓血便，类似急性菌痢，但全身毒血症状较轻。

3.慢性隐匿型：无明显临床症状，但粪便培养持续阳性或乙状结肠镜检查见肠黏膜炎症改变，为重要的潜在传染源。

三、诊断标准

（一）临床诊断

1.流行病学史：病前7天内有菌痢患者接触史，或有不洁饮食（如未煮熟的海鲜、生冷蔬菜）、饮用污染水史。

2.临床表现：急性病例有发热、腹痛、腹泻（黏液脓血便）、里急后重；慢性病例有急性菌痢史，病程＞2个月，反复腹泻、黏液便。中毒型菌痢以休克或脑病为突出表现，需警惕无典型肠道症状的病例。

（二）实验室诊断

1.粪便常规：镜检可见大量白细胞（≥15个/高倍视野）、红细胞及巨噬细胞（吞噬白细胞的大单核细胞），是快速筛查的重要依据。

2.病原学检查：粪便培养为确诊金标准，需在发病早期（病程1-3天）、未使用抗生素前采样，取脓血或黏液部分，及时接种（2小时内）。如培养阴性但临床高度怀疑，可重复采样（至少2次）。

3.快速检测：PCR检测志贺菌特异性基因（如ipaH基因）或抗原（如乳胶凝集试验），可提高早期诊断效率，适用于大规